Профессиональные болезни системы крови

• кожа отделяется от рубца;

• кожа с рубцом (гидропрепаровка);

2. полузакрытое подкожное пересечение тяжей;

3. апоневрэктомия с капсулотомией;
4. предварительное выделение сосудисто-нервного пучка, апоневрэктомия и т.д.

 

Доступы  наиболее предпочтительно делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z-пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

 Методика оперативного лечения основана на использовании следующих принципов:

а) выполнение линейных доступов над рубцовыми тяжами;

 б) предварительное выделение  сосудисто-нервных пучков с применением  микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны;

д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена: 

1. Оперативные вмешательства больным  по поводу контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в   специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия  должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:

• наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов;
• наличие специального инструментария;
• адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения.

3. Обескровливание операционного  поля пневматическими жгутами. Для  улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти  необходимо производить с учетом  ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз  в ходе операции и по ее  завершению.

7. Послеоперационные раны  следует ушивать, дефекты кожи  – замещать  местными тканями.

8. В послеоперационном периоде  проводить мероприятия, направленные  на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах:

• блокада по Рожкову-Дерябину;
• гипербарическая оксигенация;
• внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов;
• назначение антигипоксантов, актопротекторов.

9. Обездвиживание сегмента  выполнять гипсовой лонгетной  повязкой в течение 12-14 сут., в течение первых суток дополнять умеренно-давящей повязкой с дополнением поролона.

10.  Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.

 

Техника операции.

При планировании операции  учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена,  возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению,  не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия  позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении  кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально.  Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача.

Несмотря на кажущуюся простоту, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена является серьезным микрохирургическим вмешательством. Наиболее типичными ошибками при выполнении субтотальной апоневрэктомии являются:

1. Переоценка хирургом  своих возможностей, недостаточные  знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию,  иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных  вмешательств по поводу контрактуры  Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная  подготовка больного и  кисти.

4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения  кожи кисти и расположение  рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация  тканей в ходе операции из-за  отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта.

6. Недостаточное освещение  операционного поля и отказ  от применения средств оптического  увеличения, что затрудняло ориентировку  хирурга в операционной ране  и приводило к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного  гемостаза, что приводило к формированию  обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо  измененной части апоневроза  или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных  мероприятий в послеоперационном  периоде.

Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза.

 

Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеоперационных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Лекция на тему: «Невропатии и профессиональные болезни рук.  Доктор медицинских наук Кезля О.П.
2. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждение локтевого сустава при занятиях спортом.Москва ,2000.
3. Бойчев Б. «Хирургия кисти и пальцев», Медицина и физкультура. София, 1971.
4. Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.
5. Волкова А.М. «Хирургия кисти», трехтомник, Ленинград, 1985.
6. М.Г. Астапенко, П.С. Эрялис. «Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата».-М., Медицина, 1975г.
7. М.А. Элькин. «Профессиональные хирургические болезни рук». – Л., Медицина, 1971г.