Профессиональные болезни системы крови

При сочетании мобильного сухожилия медиальной головки трехглавой мышцы плеча и локтевой невропатии выполняется латеральная транспозиция медиальной головки трехглавой мышцы и передняя транспозиция нерва.

Durandeau A. et al. (1999) изучили отдаленные результаты у 193 пациентов, оперированных по поводу компрессионной невропатии локтевого нерва в области кубитального канала. Им была выполнена простая декомпрессия кубитального канала (131 человек), медиальная эпикондилэктомия (52 человека) и передняя подмышечная транспозиция (9 случаев). Пациенты были обследованы в сроки от 2 до 7 лет. Анализ полученных результатов позволил автору сделать вывод о преимуществах простой декомпрессии кубитального канала иногда в сочетании с медиальной эпикондилэктомией (подвывих нерва, cubitus valgus, экзостозы, деформирующий артроз).

Анализ отдаленных результатов больных, что изолированный невролиз локтевого нерва не всегда приводит к оптимальному результату. При выраженных изменениях кубитального канала, длительном анамнезе, выраженной неврологической симптоматике предпочтительна передняя подкожная транспозиция нерва. Это обеспечивает максимально возможное восстановление и функции нерва, и спортивной работоспособности.

 Невропатия лучевого  нерва

Компрессионная невропатия лучевого нерва встречается гораздо реже, чем невропатия локтевого нерва.

В области локтевого сустава это происходит в радиальном канале: от места прохождения нерва между плечевой и плечелучевой мышцей до головки лучевой кости и длинного лучевого сгибателя запястья. Дистальнее локтевого сустава нерв проходит под raext.carpi radialis brevis и проникает глубже под апоневротическое растяжение между головками nxsupinator (аркаду Фроше) в так называемый канал супинатора.

При этом наблюдается боль в латеральном отделе локтевого сустава, мышечная слабость разгибателей кисти и пальцев. D. Dawson (1983) считает, что двигательный и болевой синдром встречаются отдельно и разделяет компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на двигательный синдром и синдром устойчивого теннисного локтя.

S. Ishii, К. Nakashita (1985) наблюдали 71 пациента с невропатией заднего межкостного нерва. Болевая точка может быть расположена в области латерального надмыщелка, радиального туннеля, головки лучевой кости или при пальпации мышц-разгибателей. У всех пациентов был положителный симптом разгибания среднего пальца не менее трех месяцев. Инъекции местного анестетика в радиальный канал в 90% случаев делали отрицательным симптом разгибания среднего пальца. Кроме того определялся сенсорный дефицит в зоне лучевого нерва. 20 из этих пациентов был осуществлен невролиз заднего межкостного нерва Причиной компрессии нерва являлись плотный сухожильный край m. ext. carpi radialis brevis, сухожильная часть аркады Frohse — апоневроза,соединяющего головки m. supinator, сплетение сосудов, ганглий. У 5 человек, однако, не было обнаружено какой-либо патологии. После невролиза у всех больных отмечено улучшение. Авторы пытались объяснить возникновение чувствительных нарушений и боли в этой области следующим образом. Импульсы от компримированного заднего межкостного нерва по основному стволу лучевого нерва поступают в спинной мозг, откуда возвращаются по чувствительным волокнам. Это является причиной так называемых склеротомных болей в области латерального надмыщелка, и чувствительных нарушений в зоне поверхностной ветви лучевого нерва. Этим же авторы объясняли боли в области латерального надмыщелка, усиливающиеся при супинации предплечья, которые аналогичны тем, которые наблюдаются при истинной латеральной эпикондилопатии.

W.B. Conolly (1999) разделяют компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на PIN-синдром (синдром п. interosseus posterior) и синдром радиального канала.

PIN-синдром может развиваться постепенно или возникает после одномоментной травмы. Проявляется болью, мышечной слабостью разгибателей, но без чувствительных нарушений. Анатомическим местом компрессии является утолщенная капсула плечелучевого сустава, сосудистое сплетение Henry, фиброзный край m. ext. carpi radialis brevis, аркада Frohse и т. supinator. Хирургическая декомпрессия рекомендуется при прогрессировании симптомов мышечной слабости.

Синдром радиального канала — это болевой синдром с некоторой вторичной мышечной слабостью, но без истинных двигательных и чувствительных нарушений. Повторные силовыегиперэкстензия локтевого сустава и ротация предплечья приводят к появлению глубоких мучительных, часто ночных болей в области латерального надмыщелка, но не верхней трети предплечья. Может быть положителен тест среднего пальца. Автор рекомендует консервативное лечение при этой патологии — блокады местных анестетиков, физиопроцедуры.

 

 Невропатия срединного  нерва

Срединный нерв может компримироваться над локтевым суставом связкой Struther, в области локтевого сустава — lacertus fibrosus и в верхней части предплечья: при прохождении между головками m. pronator teres и затем под фиброзной аркой m. fl. digitorum superficialis. Это могут быть врожденные изменения или приобретенный посттравматический фиброз.

В нижней трети плеча срединный нерв проходит вместе с плечевой артерией. В 1% случаев встречается так называемый надмыщелковый отросток плечевой кости, от верхушки которого отходит фиброзный тяж, соединяющий его с медиальным надмыщелком. Это — связка Struther, Именно под ней и проходит срединный нерв вместе с плечевой артерией. При этом он смещен латерально и избыточно натянут.

Клинически невропатия срединного нерва проявляется парестезиями, часто ночными, в зоне иннервации срединного нерва. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование плеча и локтевого сустава, при котором обнаруживается надмыщелковый отросток. Лечение оперативное: резекция отростка с невролизом срединного нерва.

Срединный нерв может сдавливаться также в области локтевого сустава, дистальнее которого он проходит 2 фиброзно-мышечных туннеля: между двумя головками круглого пронатора (синдром круглого пронатора) и аркадой поверхностного сгибателя пальцев, располагающейся дистальнее венечного отростка. Анатомической основой компрессии нерва является гипертро-фированый круглый пронатор или рубцово из-мененый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев. Эти изменения развиваются преимущественно у представителей силовых видов спорта, совершающих ротационные движения предплечья с нагрузкой (борьба, армреслинг и т. д.).

При этом определяются боли и парестезии в пальцах и кисти. Двигательные нарушения: гипотрофия и слабость сгибателей, особенно концевых фаланг I и II пальцев, нарушение их противопоставления.

Лечение, в основном, консервативное.

 

Болезнь де Кервена

Симптомы: 1) тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца; 2) стензирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья (описана de Quervain, 1895г.) составляет 95% всех стенозирующих тендовагинитов лучезапястной области.

Локтевой стилоидит. Описан Mouchet в 1933г. встречается реже, чем болезнь де Кервена. Сущность – сужение 6 канала удерживающей связки разгибателей.

Тендовагиниты II-V каналов. Чаще сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит. Самостоятельно встречаются редко.

Синдром запястного канала. Туннельный синдром. Возникает при локализации воспалительного процесса в запястном канале (неважно, какого генеза). В результате этого сдавливается ветвь срединного нерва, иннервирующая кожу I-III пальцев. Часто это возникает после переломов. Клиника: жгучие боли в I-III пальцах, ночные боли. Гипостезия кончиков пальцев. Акроцианоз. Потливость. Отечность пальцев. Положительный симптом Танеля на уровне лучезапястного сустава.

Синдром Гийонова канала. То же, что и синдром запястного канала, но с поражением локтевого нерва. Описан впервые Komprda (1968г.).

«Пружинящий» палец. Болезнь Нотта. Описана в 1850г. сущность заболевания заключается в сужении связочного канала, по которому проходят одетые в синовиальные влагалища сухожилия. Клиника характерна, диагностика не вызывает затруднений.

Лечение тендовагинитов. Самостоятельные формы требуют комплексного лечения (лигаментотомии, вскрытие каналов). Общие принципы: - покой; - анальгетики; - противовоспалительные; - смена работы; - после стихания острых явлений – ЛФК, ФТЛ, массаж.

Ганглий. Околосухожильная киста, образовавшаяся из синовиальных элементов сустава и сухожильных влагалищ в результате травмы или хронической микротравматизации. Чаще встречается в области лучезапястного сустава.

Страдают чаще всего пианисты, скрипачи, шлифовщики, маляры и представители других профессий, получающих большую нагрузку на область лучезапястного сустава. Лечение: консервативное, либо оперативное.

Контрактура Дюпюитрена

 

Среди заболеваний кисти особое место принадлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое  быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и  значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г.  Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти  обусловлена  вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в 1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако, до настоящего времени  сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6 % в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30 %)  в ходе   хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как болезнь «Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако, чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эти терминологию не существует. Также  нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая,  эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая,  наследственная и др.

Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А.Е.Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему).

Контрактура Дюпюитрена

 

По локализации   По скорости  По степени

    процесса       течения процесса      развития процесса

Распространенный       Стремительный              I  степень

Билокальный         Быстрый     II степень   

Монолокальный         Медленный             III степень     

           IV степень

 

 При монолокальной  форме контрактуры Дюпюитрена  патологический процесс протекает  в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс  вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически –без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.

За сохранение пальцев кисти выступал еще Р.Р.Вреден (1931). Он писал: «…Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной. Легкомысленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения - консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 мес.

Оперативное лечение – основной способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза – от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и                     последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:

1. иссечение рубцово-измененного апоневроза: