Принципы местной анестезии

Принципы местной анестезии

Анестезия (греч. anaisthesíа, от an — отрицательная частица и áisthésis — чувство), частичная или полная потеря чувствительности при поражении чувствительных нервов кожи, мышц, внутренних органов и органов чувств или в результате воздействия на эти нервы или нервные центры веществами, препятствующими проведению нервных импульсов.

Искусственная анестезия  для обезболивания при хирургических  операциях достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг (общая анестезия - наркоз), на нервные окончания и стволы в месте операции (местная анестезия) или на спинной мозг (спинномозговая анестезия).

Виды местной анестезии

- Поверхностная (контактная) анестезия 
- Инфильтрационная анестезия 
- Футлярная анестезия 
- Проводниковая анестезия 
- Внутривенная (регионарная) анестезия 
- Спинномозговая анестезия 
- Перидуральная анестезия 
- Каудальная анестезия 
- Внутрикостная анестезия 
- Холодовая анестезия 
- Электроакупунктура-анестезия

Поверхностная анестезия

Поверхностная анестезия, или  терминальная анестезия (terminalis — конечный). Это в основном анестезия слизистых оболочек (глаза, носа, носоглотки и т. д.). При нанесении анестезирующего вещества на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик блокирует чувствительные нервные окончания в слизистой оболочке.

Поверхностная анестезия  используется в глазной практике (например, при удалении инородных  тел из роговицы), в отоларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при  интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов).

Инфильтрационная анестезия

При этом виде обезболивания  наступает выключение периферических нервных окончаний, воспринимающих болевые и другие раздражения. Это  осуществляется путем инфильтрации тканей в области операции раствором анестетика (например, 0,25% раствор новокаина), который, приходя в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, вызывает перерыв проводимости нервных импульсов (рис. 1). Инфильтрацию (пропитывание) тканей раствором новокаина производят послойно. Сначала через тонкую иглу анестезирующий раствор вводят в толщу кожи, создавая на месте будущего разреза так называемую «лимонную корочку». Затем иглу продвигают в подкожную клетчатку, нагнетая раствор новокаина в этот слой, а за ним и в более глубокие ткани. Разрез кожи и подкожной клетчатки можно сделать сразу после инфильтрации обезболивающим раствором только этих слоев, а затем нагнетать его под апоневроз и т. д. В этом случае хирург попеременно пользуется шприцем и скальпелем.

Рис. 1. Местная анестезия.

 А — инфильтрация  кожи новокаином; Б — послойная  инфильтрация тканей; В — обезболивание  из двух уколов по принципу  ромба; Г—обезболивание конечности  по типу поперечного сечения.

Футлярная анестезия

Футлярная анестезия, разработанная  А. В. Вишневским (1928), явилась дальнейшим развитием инфильтрационной анестезии.  
Футлярная анестезия по Вишневскому осуществляется при проведении операций на конечностях. При этом способе новокаин заполняет фасциальные футляры, распространяется по межфасциальной клетчатке и по ходу сосудисто-нервных пучков.

Выше уровня предстоящего разреза па конечность накладывают  жгут и из 2—3 точек, с учетом расположения мышечных футляров, вводят 0,25 % раствор  новокаина по направлению к кости. Кроме того, производят обычное обезболивание  кожи по ходу предполагаемого разреза. Такая анестезия дает возможность  выполнять ампутацию конечности или иную операцию при любой глубине  поражения.

Выше уровня наложенного  жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная  новокаиновая блокада – рисунок 2).

Рис. 2 Футлярная блокада  конечности по А.В. Вишневскому 

а мышечно-фасциальные футляры верхней конечности: 1 – влагалище короткой головки двуглавой мышцы, 2 – плечевой мышцы, 3 – трехглавой мышцы, 4 – клювовидно-плечевой мышцы,; 5 – лучевой нерв; 6 – мышечно-кожный нерв; 7 – срединный нерв; 8- локтевой нерв; б циркулярная внутри кожная блокада плеча. в – мышечно-фасциальные футляры голени:  1 – влагалище латеральной группы мышц (длинная и короткая малоберцовые); 2 – мышц передней группы; 3 – задней берцовой мышцы и сгибателя пальцев стопы; 4 – камбаловидной мышцы; 5 – икроножной мышцы; 6 – большеберцовый нерв; 7 – поверхностный малоберцовый нерв; 8 – глубокий малоберцовый нерв; г – внутрикожная циркулярная блокада голени.

Проводниковая анестезия

Проводниковая (областная  или регионарная) анестезия приводит к нарушению проводимости болевых  ощущений путем блокады нервных  стволов, иннервирующих данную область. Для этого 1—2% раствор новокаина  вводят либо в нерв, либо, что гораздо  лучше, в периневральную клетчатку во избежание осложнений, связанных с расслоением нерва.

Внутривенная анестезия

Внутривенная анестезия, предложенная Биром (1908), основана на введении обезболивающего раствора в вену. Новокаин быстро диффундирует из венозного русла в ткани и блокирует расположенные в них нервные элементы. На конечность проксимальнее места операции накладывают эластический бинт, пережимая вены. Путем пункции в поверхностную вену вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 50—100 мл физиологического раствора, что способствует лучшей диффузии новокаина. Обезболивание наступает через 20—30 минут и прекращается со снятием бинта.

 

 

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия  — разновидность внутривенной местной  анестезии. Анестезирующее вещество, введенное  внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем шшожения эластического бинта или манжеты тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности и мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени—на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.

 

Оболочки  спинного мозга

У спинного мозга имеется три  оболочки: наружная (твердая), средняя (паутинная) и внутренняя (мягкая). 
Между твердой оболочкой спинного мозга и надкосницей имеется узкая щель – эпидуральное пространство (spatium epidurale) в котором расположено внутреннее позвоночное венозное сплетение. 
Между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки расположено перидуральное пространство, выполненное очень рыхлой жировой клетчаткой, которую пронизывают венозные сплетения и корешки спинномозговых нервов.  
Между внутренней поверхностью твердой оболочки спинного мозга и паутинной оболочкой находится щелевидное субдуральное пространство (spatium subdurale). 
Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство (spatium subarachnoideum), содержащее спинномозговую жидкость.

 Рис. 4. Спинной мозг  и его оболочки в позвоночном  канале.  
1 - твердая оболочка спинного мозга, 2 - эпидуральное пространство, 3 - паутинная оболочка, 4 - задний корешок спинномозгового нерва, 5 - передний корешок, 6 - спинномозговой узел, 7 - спинномозговой нерв, 8 - подпаутинное (субарахноидальное) пространство, 9 - зубчатая связка.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия, предложенная Квинке (1891), заключается во введении в субарахноидальное пространство обезболивающего вещества, блокирующего проводимость нервных корешков спинного мозга. Пункцию субарахноидального пространства проводят тонкой и длинной иглой с мандреном, обычно в промежутке между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. При продвижении иглы через ткани на глубине 4—6 см ощущается характерный хруст (прокол твердой мозговой оболочки). Проведя иглу еще на 2 мм, мандрен извлекают и вводят 2 мл 5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 5—10 минут.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Это разновидность проводниковой  анестезии, при которой раствор  анестетика вводят в пространство между  твердой оболочкой спинного мозга  и надкостницей, выстилающей костный  спинномозговой канал. Часть местноанестезирующего вещества диффундирует через тувердую мозговую оболочку и оболочку спинномозговых нервов в спинномозговую жидкость и затем распространяется через межпозвоночные сообщения, осуществляя паравертебральную блокаду нервов. Анестезия как правило наступает через 10-20 минут.

Сакральная (каудальная) анестезия

Анестетик вводят в нижний отдел эпидурального пространства – кресцовый канал. Введение анестетика в эту область сравнительно безопасно, т.к. нельзя повредить спинной мозг или ввести анестетик в синомозговой канал (мешок твердой мозговой оболчки оканчивается выше SII), и приводит к блокаде кресцовых нервов, выходящих из твердой мозговой оболочки.

 

 

ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей - строгая послойность. Существуют рассечение и расслаивание тканей.

Р а с с е ч е н и е производят режущим инструментом - скальпелем, ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполнении рассечения тканей является скальпель.

Все разрезы производят слева  направо (для правшей) и на себя.

Направление кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции подлежащего операции органа на кожу. При этом стараются, чтобы линия разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи, которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. 
Линии Лангера (cleavage lines) — линии натяжения кожи; линии кожи, вдоль которых она максимально растяжима; направление линий соответствует расположению пучков коллагеновых волокон.

Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий вместе с ассистентом приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают фасцию на всем протяжении разреза кожи.

Техника рассечения и разъединения мышц. Чаще мышцу расслаивают (раздвигают) вдоль волокон. 

Техника рассечения париетальной брюшины. Париетальный листок брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на протяжении всей длины кожной раны ножницами.

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

С о е д и н е н и е тканей выполняют как завершающий этап оперативного вмешательства или при хирургической обработке раны. При этом необходимо помнить:

•   края раны недопустимо  сшивать под натяжением, швы должны лишь удерживать сближенные края тканей 
•   инородные тела (лигатуры) на длительное время оставлять в ране не следует, так как они препятствуют ее нормальному заживлению 
•   для соединения тканей используют только специальные инструменты, применять с этой целью другие инструменты недопустимо.

 Виды шовного материала и игл

При соединении тканей пользуются специальными нитями, заряженными в  хирургические иглы, которые фиксируют  в иглодержателях.

Шовный материал, используемый в хирургии, может быть классифицирован по нескольким признакам: 
•   по степени рассасывания - рассасывающийся, условно рассасывающийся и нерассасывающийся 
•   по толщине; 
•   по строению.

Наиболее старый рассасывающийся  шовный материал – кетгут. Сроки полного его рассасывания составляют от 1 нед до 1-1,5 мес. Синтетические рассасывающиеся шовные нити, первыми из них были десон и викрил. 
К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и капрон.  
К группе нерасасывающихся нитей относятся конский волос, проволока (стальная, нихромовая и др. ), различные синтетические материалы.

Атравматические шовные материалы - одноразовый комплекс игла + нить, изготавливаемый в заводских условиях.

Виды швов

По виду хирургические  швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4), обвивными, П-образными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.

 

Рис. 1. Виды хирургических  швов:                          
1 — узловой;  
2 — непрерывный;  
3 — кисетный;  
4 — Z-образный;  
5 — прямой узел;  
6 — двойной узел.

Наложение узлового шва производят при сшивании кожи и подкожной клетчатки, апоневрозов широких мышц.

Наложение непрерывного обвивного шва производят при сшивании фасций, апоневрозов, серозных оболочек (брюшины, плевры)

Техника наложения непрерывного обвивного шва на брюшину: а - начало ушивания брюшины; б - завершение шва

Наложение П-образного шва используется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляемого органа по всей его окружности накладывают серо-серозный или серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы соответствовал месту самого первого вкола. Оба конца нити при затягивании собирают стенку сшиваемого органа как бы в кисет. Сверху затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов.

Сосудистый шов

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной  остановки кровотечения, так и  одним из оперативных вмешательств на сосудах.

Классификация

• Боковые швы применяют при пристеночных (до 1/3 диаметра сосуда) ранениях
• Циркулярные швы применяют при полном анатомическом перерыве сосуда

Наиболее широко применяют  шов по Каррелю.

Техника выполнения этого  вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы.

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва