Принципы лечения маниакально-депрессивного психоза. Тактика фельдшера при неотложных состояниях

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава II. Особенности лечения биполярного аффективного расстройства

2.1. Депрессивная фаза

Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР типаинверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином наступает приблизительно в 25 % случаев. Нужно отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже.

Антидепрессанты подбираются  с учётом особенностей депрессии. При  наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при  которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное  положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин,циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и подобные им препараты. При их неэффективности в качестве препаратов второго ряда могут быть использованы кломипрамин и имипрамин.

Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты (лекарства блокируют передачу информации ацетилхолина) трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин -- он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даётциталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина, причём даже несколько превосходил по числу чувствительных к терапии, а переносимость была куда выше.

Лечение антидепрессантами  необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками или атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивнымявляется сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин или кветиапин, поскольку эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат - оланзапин+флуоксетин - Symbyax. Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в AnnalsofGeneneralPsychiatry в 2009 году, неоднозначны, по причине отмечавшейся в исследованиях плохой переносимости.

2.2. Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота). Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода).Однако для быстрого устранения симптомов в некоторых случаях возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным: с применением классических антипсихотиков связан значительно больший риск не только депрессии и нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома, но и экстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены - в особенности к поздней дискинезии, необратимому нарушению, приводящему к инвалидизации. Отмечается существенный риск возникновения экстрапирамидных расстройств и при использовании некоторых атипичных антипсихотиков в маниакальной фазе: зипрасидона, рисперидона и арипипразола, (а также при использовании кветиапина и арипипразола в депрессивной фазе - с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии).

Помимо медикаментозного лечения существует ряд других способов избавиться от МДП, например, психотерапия, электрошоковая терапия, не помешает также проводить какое-то время с другими людьми и заниматься чем-то, что улучшит ваше самочувствие, например, физическими упражнениями или йогой.

 

 

 

 

2.3. Тактика  фельдшера при неотложном состоянии.

 

Правила общения  с пациентами с острыми расстройствами психики

Острые расстройства психики выявляют, прежде всего, во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения  больного.

Основные задачи такой беседы:

• установление первоначального контакта;
• налаживание доверительных отношений между медработником и пациентом;
• определение диагноза на синдромальном уровне;
• разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

 

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь или, во всяком случае, явиться крайне важным к ней дополнением. Есть несколько условий, которых следует придерживаться:

• при беседе с напряженным бредовым больным не делать при нем какие-либо записи,
• не отвлекаться на других больных, ни в коем случае не показывать больному свой страх перед ним;
• вести себя доброжелательно по отношению к больному, не допуская ни грубости, ни фамильярности, которые могут вызвать реакцию раздражения; лучше обращаться к нему на “Вы” и соблюдать “дистанцию”, не обижающую больного;
• не начинать разговор с расспросов о болезни, лучше задать несколько формальных или “успокаивающих” вопросов, поговорить “о том, о сем”;
• продемонстрировать пациенту свое желание и готовность помочь ему; не спорить и не разубеждать его; не следует, однако, безоглядно соглашаться со всеми его высказываниями и тем более подсказывать возможные ответы на вопросы, носящие бредовой характер;
• не обсуждать с другими в присутствии больного его состояние;
• ни на одну минуту не терять “психиатрической бдительности”, т. к. поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов пригодных для нападения, или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

 

Неотложная  помощь при острых психических расстройствах

Общая стратегия при  оказании скорой помощи пациенту с  психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская  помощь при острых психических расстройствах включает:

• фармакотерапию;
• физическое удержание (фиксацию пациента);
• доставку на прием к психиатру, а при необходимости – в стационар.

Если больной нуждается  в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время некоторые острые психопатологические состояния в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в т. ч. госпитализации, без согласия пациента. В соответствии с Законом РФ от 02.07.92 No 3185-1 (ред. от 22.08.04) “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя, может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само “психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные  потребности;

в) существенный вред его  здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено  без психиатрической помощи”.

Первичное психиатрическое  освидетельствование и решение  вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар  является исключительной компетенцией врача-психиатра; соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром, а при отсутствии такой возможности – доставлен машиной СМП в психоневрологический диспансер. В случае госпитализации в принудительном порядке медицинский персонал должен немедленно уведомить об этом родственников больного.

 

Медикаментозное лечение

 Основная задача  лекарственной терапии на догоспитальном  этапе – не лечение собственно  заболевания, а медикаментозная “подготовка” больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях – синдромологический и даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет  обеспечить быстрый контроль практически  всех острых психопатологических синдромов. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение  может быть нестабильным и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым.

Соответственно, при наличии  показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным  двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

 

 

Заключение

 
Здоровые люди способны самостоятельно справиться с начинающейся депрессией, отогнав от себя негативные мысли. Нужно просто отвлечься от них, чаще встречаться с друзьями, бывать на природе. Главное в таком состоянии - не оставаться один на один со своими мыслями.

Нужно начинать прогонять  негативные мысли сразу же, как только они начинают появляться, так как глубокая депрессия - это уже болезнь, которая лечится только клинически. Выбраться из тяжелого состояния бывает довольно трудно, поэтому депрессию часто называют сезонной, так как она не проходит у больных людей, а лишь начинает обостряться с приходом осени и весны.

Основной техникой естественного  избавления от тяжелых мыслей при  легкой депрессии необходимо просто поделиться своими мыслями с окружающими  вас людьми, не замыкаться в себе. Профилактика мании или депрессии – соблюдение режима, прогулки на свежем воздухе, которые помогут пробудить аппетит и сон. Можно делать то, что потребует концентрации, принесёт удовольствие и улучшит настроение. Музыка, творчество, любование природой – всё это тоже даёт огромный заряд позитивной энергии.

Без стресса не может  быть и развития. У людей всегда есть ресурсы, которые можно использовать, чтобы пережить трудный момент и  пойти дальше. Самая лучшая профилактика от депрессивно-маниакальных состояний  и любых негативных эмоций (гнев, зависть, раздражение) – это любовь. У каждого человека есть люди, которые ему очень дороги. Даря друг другу тепло своей души, близкие люди (не обязательно родственники, это могут быть просто люди, с которыми нам комфортно и легко) общими усилиями способны одолеть любые невзгоды.

 

 

 

Список  литературы

 

1. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с. [Электронный ресурс]
2. А. А. Дроздов, М. В. Дроздова. Справочник психотерапевта, 2005 г. [Электронный ресурс]
3. Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. М.: МЕДпресс-информ, 2007 г. [Электронный ресурс]
4. Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу СПб.:”Питер”, 2008[Электронный ресурс]
5. Мосолов С.Н. Биполярное аффективное расстройство. М.: Медпрессинформ, 2008[Электронный ресурс]
6. Журнал «Трудный пациент» Современные подходы к диагностике и фармакотерапии биполярного аффективного расстройства. С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова. Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России, Москва №12-2006. – 1-2с. [Электронный ресурс]
7. Б.Н. Пивень, О.П. Конева, Л.С. Лобачева, Г.И. Славщик, А.Е. Строганов, И.И. Шереметьева, Л.В. Лещенко, Е.А. Колесников. Психиатрия и наркология.– Барнаул: АГМУ, 2008. - 108 с. [Электронный ресурс]
8. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. – Новосибирск: Наука, 2007.[ Электронный ресурс]
9. URL: http://shishkinily.narod.ru/Urge.pdf (Дата обращения: 16.03.2013)
10. URL: http://psychiatry-shader.com.ua/publ/23-1-0-128 (Дата обращения: 25.03.2013)
11. URL: http://www.xenoid.ru/materials/materials_psy/psy-book23.php (Дата обращения: 5.03.2013)
12. URL: http://radoinfo.ru/?q=lit/7 (Дата обращения: 10.02.2013)
13. URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/%C1% (Дата обращения: 03.03.2013)
14. URL: http://vr.oi-music.ru/9345-vr-spasaet-ot-maniakaln.html (Дата обращения 22.03.2013)
15. URL: http://forummam.info/psihologiya/149-bipolyarnoe-rasstroystvo-zhizn-na-emocionalnyh-kachelyah.html (Дата обращения: 27.02.2013)
16. URL: http://www.tass-ural.ru/details/49238.html (Дата обращения: 19.02.2013)
17. URL: http://www.bipolarworld.net/Bipolar%20Disorder/History/hist10.htm (Дата обращения: 6.04.2013)