Принципы диагностики и лечения злокачественной опухоли

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет

                       им И.Н.Ульянова»

 

                       кафедра онкологии

 

 

 

Принципы диагностики и лечения злокачественной опухоли

 

 

 

Выполнила: студентка

Гр М-03(2)-10

Иванова Надежда

Проверил: Долгов О.Ю.

 

 

 

                                  Чебоксары 2013год

 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ  ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Одной из важных проблем в совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным является создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных новообразований. Стандарты - это нормативные документы, которые определяют требования к диагностике и лечению больного с определенным диагнозом, синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход к диагностике злокачественных новообразований предусматривает использование тех или иных методов с позиций их медицинской эффективности, экономической целесообразности в той или иной клинической ситуации.

Диагностика онкологических заболеваний связана с применением комплекса различных методов исследований.

       Выявляют:

1. по обращаемости
2. при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли).
3. Случайное обнаружение опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания

Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

•  выявление новообразования в доклиническом периоде - обнаружение его до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания;

•  раннее выявление опухоли - соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);

•  своевременное выявление - соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);

•  позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).

Скрининг может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно применяемая система осмотров, направленная на обнаружение патологических изменений в легких и средостении, - профилактическая флюорография. Оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности.

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:

•  половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

•  особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);

•  наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);

•  наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);

 

                                           Объективный осмотр

При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больного, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует начать с самого простого - осмотра внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела может оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться различные новообразования - меланома кожи, рак нижней губы, языка и др. Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов  должны натолкнуть врача на мысль об их поражении.

Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей внутренних органов, пальпация помогает прощупат новообразования самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молочной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый простой и эффективный метод обследования. Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко бывает весьма информативным в распознавании новообразований женской половой сферы и других органов малого таза.

Основные принципы и этапы обследования с применением методов         визуализации

Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза - TNM - описывает 3 основных параметра распространения опухоли:

T - первичная опухоль;

N - регионарные лимфатические узлы;

M - отдаленные метастазы.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа:

1. Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.
2. Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.
3. Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования.
4. Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

 

 

Мотоды диагностики

             Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения - проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него. Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях. К основным видам лучевой диагностики относятся:

•  рентгенодиагностика:

- базовая;

- рентгеновская КТ (РКТ);

•  МРТ:

Ирригоскопия - контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование требуется до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование может локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования при дифференциальной диагностике. Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в других проекциях, - для выбора оптимального среза линейной томографии.

Линейная томография - доступный метод изучения тонких срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.

 

Линейная томография применяется в диагностике:

•  периферического рака легкого или опухолей плевры

•  центрального рака легкого - для получения изображения опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха

•  корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения при метастатическом поражении)

•  опухолей костей и суставов для уточнения симптомов

•  опухолей гортани

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени связано с переходом электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань на КТ, тем она плотнее.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) относится к неионизирующему (т.е. практически безвредному) методу лучевой диагностики, основанному на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом (ЯМР).Физическая основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань может на одной МРТ получиться темной, на другой - светлой, что зависит от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности. Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным аппаратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем выше напряженность, тем шире возможности.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) стала одним из ведущих методов лучевой диагностики. Физической основой данного метода является получение изображения от отраженного органами и тканями УЗ-сигнала. В УЗД используются продольные УЗ-волны, в которых направление смещения отдельных частиц среды параллельно направлению распространения волн.

Радионуклидная диагностика (РНД) - группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-кванты. Чтобы человеческий организм стал источником гамма-излучения, в него вводят радиофармацевтические препараты (РФП), различные химические или биологические субстанции, меченные радионуклидами. Органотропные РФП распределяются преимущественно в пределах органов и систем, изображение которых необходимо получить одно из основных предназначений РНД - оценка функции органов и систем.

Для подтверждения злокачественной природы выявленного новообразования необходимо морфологическое исследование ткани. В настоящее время имеется ряд способов получения материала для исследования: биопсия, браш-биопсия, тонкоигольная пункция. Обязательный клинический минимум обследования в амбулаторных условиях

На догоспитальном этапе обследования больных с новообразованиями различной локализации должны быть использованы все доступные методы исследования в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному должны быть выполнены анализы крови и мочи: общий или специальный - в зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное учреждение производят ЭКГ, флюорографию или рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - для исключения сопутствующих заболеваний. Женщин осматривает гинеколог. Пациенту выдают все снимки и копии протоколов проведенных исследований.

Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких - полипроекционная флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям), линейная томография патологического образования в паренхиме или в корне легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета).