Предлежание плаценты

ПРЕДЛЕЖАНИЕ  ПЛАЦЕНТЫ

(placenta  praevia)

- прикрепление плаценты  в нижнем сегменте матки с  частичным или полным перекрытием  ею области внутреннего зева  шейки матки.

      По данным  литературы аномалия расположения  плаценты встречается в 0,4 - 0,6% от общего числа родов. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, это подтверждается данными ультразвукового исследования, проводимого с ранних сроков беременности.

      Материнская  летальность при данной патологии  достигает 1%. Основная причина смерти - шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%, преждевременные роды отмечаются в каждом пятом случае.

      Перинатальная  летальность при предлежании  плаценты остается высокой и  варьирует от 17 до 26%. Смертность  определяется недоношенностью и функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страданием.

Классификация

      В нашей  стране наиболее часто используется  классификация степеней предлежания  плаценты:

1. Полное или центральное (plасеnta centralis) - плацента полностью 

    перекрывает  внутренний зев, плодные оболочки  при влагалищном 

    исследовании  в пределах зева не определяются.

2. Неполное (placenta praevia partialis)

    а) Боковое (placenta praevia lateralis) - в пределах внутреннего зева предлежат

        части плаценты, при влагалищном исследовании рядом с дольками

        плаценты определяются плодные  оболочки, обычно шероховатые. 

    б) Краевое (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится

        у краев внутреннего зева, в  пределах зева находятся лишь плодные

       оболочки.

      Степень  предлежания диагностируется при  открытии шейки матки на 4 см.

Кроме того, может наблюдаться низкая плацентация. Это состояние, когда нижний край плаценты находится от внутреннего зева на расстоянии менее 2 см в сроки до 16 недель беременности, менее 3 см - в 17 - 24 недели, менее 4 см - в 25- 28 недель и менее 6-7см - после  28 недель и до родов.

Этиология

      Большое  значение в развитии данной  патологии принадлежит маточному фактору. Дистрофические, воспалительные, рубцовые изменения в эндометрии после воспалительных заболеваний, абортов, кесарева сечения и других операций способствуют предлежанию плаценты. Поэтому оно встречается наиболее часто у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Способствуют аномалии расположения плаценты миома матки, пороки ее развития, гипотрофия эндометрия при общем и генитальном инфантилизме, застойные явления в малом тазе при экстрагенитальной патологии (болезнях сердечно-сосудистой системы, печени, почек).

      Определенную  роль играет и плодовый фактор. При неполноценности оплодотворенного яйца, при нарушенной нидационной функции трофобласта, отмечается запоздалое появление ферментативных процессов. В результате чего плодное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки,  а имплантация происходит после того, как оно спускается в нижний отдел матки.

Подобный механизм наиболее часто встречается при искусственной  инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Клиника

      Ведущий  клинический симптом - кровотечение из половых путей. Оно возникает во время растяжения или сокращения нижнего сегмента, так как плацента не обладает этой же способностью. Материнская поверхность плаценты отстает от плацентарной площадки, вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, и возникает кровотечение. Оно имеет свои особенности: начинается внезапно, без всякого видимого повода, часто ночью во время сна; протекает без болевых ощущений; кровь вытекающая из половых путей яркого цвета; кровотечение может прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает кровотечение.

      Кровотечение при полном предлежании может быть сразу очень обильным,

Если во время беременности кровотечения не было, то с началом родовой деятельности, с первыми схватками, оно становится сразу обильным.

      При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще отмечается в самом начале беременности, а также оно возобновляется в начале I периода родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка: чем больше предлежит плацента, тем раньше и сильнее кровотечение.

      При низком прикреплении плаценты (самая благоприятная ситуация из всех видов патологического прикрепления плаценты) кровотечение может появиться в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше. Иногда низкая плацентация распознается только при осмотре родившегося последа (разрыв оболочек находится рядом с краем плаценты)

      Угроза прерывания беременности - второй  характерный клинический симптом. Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты, и наоборот, предлежание ветвистого хориона способствует угрозе прерывания.

      Из-за  повторных кровотечений у пациенток диагностируется анемия.

      Перед  родами у них в сравнении  со здоровыми беременными уменьшены объем циркулирующей крови, объем плазмы, эритроцитарный объем.

      У каждой  третьей пациентки отмечается  гипотензивный синдром.

      Даже  при отсутствии кровотечений предлежание плаценты ухудшает развитие плода. Часто наблюдаются гипотрофия, гипоксия или их сочетание.

      У данной  категории женщин послеродовый  период часто осложняется гипотоническим кровотечением. Оно вызвано атонией нижнего сегмента матки и повреждением обширной сосудистой сети. Артериальная гипотония, железо-дефицитная анемия, снижение ОЦК и кровотечение нередко приводят к геморрагическому шоку.

Диагностика

   не представляет  особых сложностей:

-  Жалобы: повторные кр.течения во время бер-ти, и их последствия

-  Анамнез: ОАГА

• Наружное ак.исследование: высокое стояние предлежащей части плода (1),                              

                                                      косое или поперечное положение  (2).

• Влагалищное исследование: в условиях операционной, бережно, без форсирования, т.к. может возникнуть профузное кр.течение.

1/ Теплыми гинекологическими  зеркалами осмотр влагалища и  ш/м

     (исключить  травмы, эрозию, полипы, злок.опухоль  и др.)

     Кр.выделения  из церв. канала почти всегда связаны с предлежанием Пл.

2/ При внутреннем исс-и  : тестоватость или  пастозность  сводов,

     при проходимости  церв.канала

-    Плац.ткань  перекрывает его полностью или  частично,

• шероховатость оболочек,  при низкой плацентации (ворсинки гладкого   

      хориона  вблизи Пл. не атрофируются, а  остаются в виде мелких сосочков)

- Ультразвуковое исследование:

объективный и  абсолютно  безопасный  метод,  который позволяет  получить

точное представление  о локализации, структуре,

толщине и "миграции" Пл.

        Именно с  развитием УЗ диагностики предлежание  Пл. начали изучать с новых  позиций. Была доказана возможность  "миграции" ее во время бер-ти:

установлено, что частота  предлежания во II триместре в 8-10 раз выше, чем

к началу родов,  т.е. предлежащая Пл.  во II и III триместре постепенно

"мигрирует"  от шейки вверх  к телу матки.

       Механизм "миграции" плаценты до конца не изучен:

- с одной стороны, "миграция" обусловлена морфо-функциональной  перестройкой миометрия (особенно архитектоники н/сегмента) в процессе бер-ти,

- с другой, особенностями строения  и функции Пл., которая с целью  компенсации потребностей плода  "растет" из менее обеспеченной  кр.током части матки к более  выскуляризированной, в результате  наблюдается атрофия и резорбция ворсин в н/частях и активное развитие их в верхней части Пл.

Продолжается "миграция" в основном до 36 нед., причем, активнее этот процесс, если Пл. расположена на передней стенке, нежели на задней. Связано это с  более ранней и более выраженной структурной перестройкой передней стенки, а также более благоприятным кровоснабжением задней стенки.

- Тепловидение (термо- плаценто-графия)

- Рентгенологическое исследование применяется редко

    (менее точен и при этом оказывается лучевое воздействие на мать и плода).

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

I триместр:

1) Если аномалия расположения  Пл. диагностирована у бер-ой с  ОАГА (эрозия ш/м,  эндоцервицит, истмико-цервикальная  недостаточность, воспалительные заболевания,  НОМЦ, много абортов, выкидыши, осложненные роды, операции на матке, опухоли) ее необходимо направить в стационар:

- для обследования

(включающее оценку функции Пл. - горм.фон: Эстриол,Прогестерон,ПЛ,ТЩФ) 

• проведения лечебно-профилактических мероприятий, в том числе наложение   шва на ш/м:

1. Двойной лавсановый с перекрестом лигатур на уровне внутр. зева по

    Любимовой А.И. в сроки  бер-ти 8-12 нед.

2. Циркулярное обшивание ш/м  по Садаускасу В.М., после 10 нед.  в любом 

    сроке. Наложение  шва обеспечивает "затвор" в  обл. внутр/зева, прекращение  

    кр.течения  и более быстрое последующее  смещение Пл. вверх.

-   В стационаре  даются  рекомендации по дальнейшему  ведению бер-ти.

2) Бер-е, не имеющие  факторов риска, ведутся амбулаторно:

-    Посещают ЖК 1 раз в 2 нед.

-    Соблюдают  правильный режим труда и отдыха

• Физические нагрузки строго дозированы, исключаются: резкие движения,

      поднятие  тяжестей, длительная ходьба и  пр. Запрещается половая жизнь.

• Измерение базальной t и составление графика для своевременной DS-ки   

      угрозы  прерывания: неустойчивая, снижение ниже 37 С.

• Для предупреждения стрессовой реакции: настойка валерианы, пустырника  

     (по 20 кап.  х 3-4 р/д)

-    Проф-ка выкидыша: но-шпа, папаверин (0,02, свечи), vit E (1др.х 3 р/д)

• При появлении тяжести внизу живота, пояснице, кр.выделений - 

      госпитализация!

II триместр: проводится

- 2-е УЗИ (Состояние  Пл., ее "миграция", фетометрия, состояние  миометрия)

- Наружняя гистерография  - контроль за сократительной  функцией матки

- КТГ: оценка сердечной  деятельности плода

- Исследование горм. функции Пл.: Эстриол, Прогестерон, ПЛ, ТЩФ

-   Бережное исследование  ш/м с помощью зеркал

-   Бактериологическое  исследование влагалищной флоры

     При удовлетворительном  состоянии рекомендуется:

-    Ношение бандажа

-    Помимо спазмолитиков, vit E -  токолитики в  малы дозах (партусистен 1/4  

      1/2 тб. х  1-2 р/д по 2-3 дня в нед)

• В 20-23 нед. и 28-30 нед.: трентал - по 100 мг х 2 р/д, vit B6 -  5 % - 1 мл в/м  

      х 1 р/д  и др. препараты, улучшающие маточно-плацентарное  кр.обращение:

      курантил, ВитС, никотиновая к-та, сигетин (курсы  по 2 нед., перерыв 2 нед.)

-     Профилактика  анемии: препараты Fe и фолиевая  к-та

Если выявляются ФПН, ВЗРП, угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность или имеются  кр.выделения - показана госпитализация:

- Постельный режим

- Седативные: валериана, реланиум, седуксен (0,5 % - 2мл в/м)

• Токолитическая терапия: сернокислая 25%Mg 10,0 в/м , но-шпа, папаверин  2 % - 2 мл в/м, бета-миметики: партусистен 0,5 мг и  глюкоза  5 % 500 мл в/в 8-20 кап/мин +  изоптин ( для уменьшения побочных реакций)

-     Антиагрегантная  терапия: трентал 100 мг на 5 % глюкозе  20-40 кап/мин

-     Для улучшения обменных  процессов обязательно назначение

      Vit С,  В1, В6, Е, эссенциале (содержит В1,2,6,12, никотинамид, 

       фосфолипиды - в/в по 10 мл х 10 дней, затем по 2 капсулы х 3 р/д 10 дней)

       Курс лечения  3-4 нед. Через 10 дней можно повторить.

III триместр

Провести обследование.  При  отсутствии "миграции" пациентку  следует госпитализировать до конца бер-ти. Плановая госпитализация осуществляется не позднее 36 нед. В этом сроке проводится плановое КС при полном предлежании Пл.,т.к. наличие подготовительных схваток в более поздние сроки может способствовать отслойке Пл. и патологической кр. потере.