Понятие о микрохирургических операциях. Области применения и достижения микрохирургии

            Сочетание микрохирургических приемов с ультразвуковой техникой позволило разработать метод факоэмульсификации, при котором катарактальный хрусталик дробится внутри глаза, а взвесь его частиц отсасывается через небольшой разрез в стенке глазного яблока.

            Благодаря развитию лазерной микрохирургии удалось разработать принципиально новый метод лечения вторичных катаракт без вскрытия полости глазного яблока.

            Микрохирургия в оториноларингологии. Наиболее распространенными являются микрохирургические вмешательства на среднем ухе при Отосклерозе (стапедопластика), хронических гнойных и адгезивных Отитах (тимпанопластика). Основная цель этих операций — улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата. Во время микрохирургических операций широко используются различные протезы слуховых косточек.

            Микрохирургическая техника применяется также при отопластике, фенестрации лабиринта, кохлеарном протезировании, папилломатозе гортани, ее рубцовых стенозах, кистах, параличах, доброкачественных и ограниченных злокачественных образованиях. Часто эндоларингеальные микрохирургические вмешательства позволяют избежать экстраларингеальных операций (ларингофиссуры).

            В лечении заболеваний носа микрохирургия применяется реже: при полипозном этмоидите, эндоназальном вскрытии придаточных пазух, удалении шипов носовой перегородки и др.

            Микрохирургия в гинекологии. Основным показанием для микрохирургических операций в гинекологии является Бесплодие, обусловленное непроходимостью маточных труб. К наиболее распространенным оперативным вмешательствам на маточных трубах при трубном и трубниперитонеальном бесплодии относятся сальпинголизис (освобождение маточной трубы из окружающих спаек), сальпингостомия (крестообразное рассечение непроходимого ампулярного отдела маточных труб, подшивание рассеченных участков в брюшине трубы и фиксация ампулярного конца трубы к яичнику), имплантация (пересадка) маточных труб в матку при непроходимости маточной трубы в интерстициальном ее отделе, резекция обтурированного участка маточной трубы.

            Противопоказаниями к операции микрохирургической пластики маточных труб являются возраст старше 35 лет, длительность бесплодия более 8 лет, многократные гидротубации в анамнезе, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости, а также экстрагенитальные заболевания, при которых беременность и роды противопоказаны

            Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах при использовании микрохирургического метода в отдельных группах больных достигает 60%.

 

Техника микрососудистого шва

Для успешного выполнения микрохирургических операций хирург должен хорошо владеть теxникой наложения анастомозов сосудов. Методика ручного шва, которую разработал и предложил французский хирург A. Carrel, совершенно не изменилась и применяется по сей день. В литературе постоянно появляются сообщения о разработках новых вариантов механическою шва, о попытках бесшовного соединения сосудов, но на сегодняшний день наилучшие результат получают при выполнении анастомоза вручную.

Чтобы сшить сосуды, хирург должен их хорошо видеть (O'Брайен, 1981). Если хирург испытывает сложности при наложении микрососудистого анастомоза, то это обычно связано с плохим доступом. В отличие от обычной хирургии, микрохирургической техникой нельзя овладеть путем ассисгирования в операционной. Основные навыки должны приобретаться в лаборатории. Будущий микрохирург должен научиться координировать свои движения, наблюдая за инструментом через операционный микроскоп при различном увеличении, и накладывать швы, минимально травмируя ткани.

Анастомоз "конец в конец". Первые два шва накладывают под углом 120 градусов друг к другу, что позволяет "свисать" задней стенке и снижает возможность захватить ее в шов (Cobbett, 1967). Ушивают сначала переднюю стенку, затем переворачивают микрососудистый зажим на 180 градусов и ушивают заднюю стенку. На сосуд с наружным диаметром 1 мм обычно накладывается 7-9 швов (нить 1О/О) (рис. 1-4.). Чем больше диаметр сосуда, тем реже нужно накладывать швы.

Рис. 1-4. Этапы наложения анастомоза "конец в конец" 1 - удаление периaадвентициальной ткани с зоны наложения анастомоза, 2 - наложение первого шва, 3 - ушивание передней стенки анастомоза, 4 - ушивание задней стенки, 5 - окончательный вид анастомоза.

Анастомоз "конец в бок". Показания к этому виду анастомоза ставятся в основном тогда, когда "выключение" реципиентного сосуда может привести к значительной ишемии кровоснабжаемых им тканей. Реципиентный сосуд пережимают двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии и выкраивают в нем соответствующих размеров боковой дефект. А.Е. Белоусов (1988) рекомендует для формирования бокового дефекта предварительно прошивать стенку сосуда нитью в центре этого участка. В отличие от анастомоза "конец в конец", вначале сшивают заднюю стенку, а затем переднюю, начиная с ее середины (рис. 1-5). При восстановлении кровотока прежде снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы.

Рис. 1-5. Техника наложения анастомоза "конец в бок". 1 - формирование бокового дефекта, 2, 3 - наложение фиксирующих швов, 4, 5 - ушивание задней стенки, 6 - окончательный вид анастомоза.

После восстановления кровотока герметичность анастомозов оценивают через 3-5 минут. На это время анастомоз можно либо обернуть полоской перчаточной резины (О'Брайен, 1981, А.Е. Белоусов, 1988), либо мягко прижать эту область марлевым тампоном, смоченным физиологическим раствором. Обычно за это время кровотечение из межшовных промежутков прекращается. Продолжение кровотечения говорит о недостаточном количестве швов в зоне анастомоза. Если сосудистые анастомозы выполнены качественно, после пуска кровотока сразу же наблюдается кровоточивость краев лоскута. Тромбоз любого анастомоза до окончания операции всегда связан с технической погрешностью при его выполнении. Единственным способом устранения ошибки является иссечение линии шва и переложение анастомоза.

Начинать наложение анастомозов можно как с артерий, так и с вен. Мы в нашей клинике практически всегда начинаем с анастомоза вен. Тем самым сокращается время пережатия вен клипсами, снижается опасность повреждения интимы и уменьшается вероятность тромбоза венозного анастомоза. Мы описали методику наложения узлового сосудистого шва, который рекомендуется начинающим микрохирургам. Считается, что непрерывный шов приводит к сужению просвета зоны анастомоза. С приобретением опыта статистически достоверных осложнений, связанных с применением непрерывного шва, мы не наблюдали. Зато время наложения анастомозов значительно сокращается.

Предостережения:

1. Опасность тробоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. 
Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза можно приводящий конец сосуда пережать пинцетом, вторым пинцетом осторожно "выдоить" кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если теперь снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое заполнение сосуда кровью.

2. Замедленная капиллярная  реакция тканей пересаживаемого  лоскута свидетельствует о неадекватности  притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбировонный анастомоз и переложить его заново.

3. При неправильном наложении  анастомоза предупредить тромбоз  микрососудов нельзя никаким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из-за перегиба или перекрута сосудов, сдавления их тканями лоскута.

4. Не следует пытаться  накладывать сосудистые швы, особенно  на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку  по микрохирургии.

Основные ошибки:

• Неправильный выбор шовного материала
• Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов
• Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза
• Редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза
• Сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов
• Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.

1.3.8. Микрохирургический  шов нерва

В реконструктивной пластической микрохирургии необходимость в реиннервации пересаживаемых тканей возникает в 2-х случаях:

• Для восстановления чувствительности аутотрансплантата
• Для восстановления двигательной функции пересаживаемой мышцы.

Использование операционного микроскопа для сшивания нервов значительно увеличивает точность сопоставления пучков нерва, позволяет сшить нерв любого калибра, даже состоящий из одного пучка. Это особенно важно при свободной пересадке мыщцы, выполняемой с целью восстановления ее функции.

Для успешной реиннервации пересаживаемых тканей лучше всего использовать интраневральный или периневральный швы.

Шов пучков нерва должен быть узловым, так как он не вызывает сдавления. На каждый сшиваемый пучок нерва достаточно наложить 1-2 шва.

Эпиневральные швы могут использоваться дополнительно для повышения прочности линии шва или как основные, при шве нерва малого диаметра.

Если возникает необходимость в аутонервной вставке при реиннервации пересаживаемой ткани (что нежелательно), то чаще всего используется икроножный нерв.

1.3.9. Спазм сосудов

Одной из наиболее трудных проблем во время микрохирургической пересадки тканей является спазм мелких периферических сосудов. Сильный спазм приводит к остановке кровотока - "no-flow" - и может привести к гибели лоскута. Мы уже упоминали о важности поддержания стабильного водного баланса, температуры и жизненных функций пациента. Применение местной или регионарной анестезии также помогает предупредить спазм. Упоминали также о важности бережного обращения с сосудами и тканями аутотрансплантата. Если спазм наступил в месте предполагаемого анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит временный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку опровергает положение, гласящее, что интима должна оставаться "интактной". Однако, если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета, и сделать это достаточно осторожно, опасность повреждения интимы будет невелика.

Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация - введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит дилятация сосудистой сети в пределах трансплантата. Конечно, эта процедура не обязательна, однако лоскуты подготовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кровью значительно быстрее обычного.

Очень важен контроль температуры лоскута для предотвращения спазма. Для промывания и орошения во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже простое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм. При упорном спазме помогает применение некоторых местных анестетиков и спазмолитиков, таких как растворы папаверина, но-шпы, праксилена. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил-гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам.

Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов, спазм лучше предупредить заранее.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л., 1988

Горбань А.И. и Джалиашвили О.А. Микрохирургия глаза, Л., 1982; Диагностика и лечение бесплодного брака, под ред. Т.Я. Пшеничниковой, с. 79, М., 1988;

Кирпатовский И.Д. и Смирнова Э.Л. Основы микрохирургической техники, М., 1979

Краснов М.М. Микрохирургия глауком, М., 1980

О'Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., М. 1981

Петровский Б.В. и Крылов В.С. Микрохирургия. М., 1976

Преображенский Н.А. и Патякин О.К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе, с. 97, М., 1973

 Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика, М., 1973

Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г. и Гальперин Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. М., 1980

Савельева Г.М., Богинская Л.Н. и Эль-Рифаи Н.Р. Эндоскопия и микрохирургия при бесплодии Акуш. и гинек., № 11, с. 52, 1986

Шеврыгин О.В. Руководство по детской оториноларингологии, с. 25, М., 1985.