Понятие о микрохирургических операциях. Области применения и достижения микрохирургии

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра топографической анатомии

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Понятие о микрохирургических операциях. Области применения и достижения микрохирургии

 

 

 

 

 

Выполнила 

студентка Л-341   

Терещенко Елена

 

                    

 

 

 

 

 

 

 

Минск

2014

Содержание

 

1. Понятие о микрохирургических операциях
2. Микрохирургическая техника
3. Техника микрохирургического шва

     а) Техника микрососудистого шва

     б) Микрохирургический шов нерва

     4. Области применения  микрохирургии

     5. Список использованной  литературы

  

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Микрохирургическая техника

 

            Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала.

            Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил C. Nylen и 1921 г.Внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм, после чего операционный микроскоп использовали при травмах конечностей (R. Malt и C. McKhann 1962 г.).

            В 1972 г. появилось первое сообщение о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов, так началась новая эра аутотрансплантации органов и тканей.

            Микрохирургическая техника применяется в пластической хирургии для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром около 1 мм), что позволяет выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Применение микрохирургической технике при вмешательствах на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики.

            Важно подчеркнуть, что применение микрохирургической техники гармонично сочетается с других классических методов пластической хирургии, что позволяет подчеркнуть преимущества одних и избегать недостатков других.

            Оснащение и аппаратура. Микрохирургическая хирургическая требует использования операционного микроскопа, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

            Операционный микроскоп должен обеспечивать высокую контрастность и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее (фокусное) расстояние, значительное (до х40) увеличение и возможность его плавного изменения, а также возможность одномоментного участия в операции двух или трех хирургов.

            В современных моделях применяются педальное управление, трансфокаторы и механизмы координатного перемещения тубуса, что позволяет плавно и без участия рук хирурга изменять степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем.

            Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

            Наибольшее распространение в клинической практике получили пружинные модели микроиглодержателей. Однако некоторые хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.

            Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.

            Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований.

            Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов. С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении.

            Как известно, успех микрососудистых операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом является обеспечение опоры рук хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему полностью расслабить не участвующие в движении мышцы. В противном случае дрожание рук резко снижает точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются специальный приставной стол (Рис. 03-1.3) или подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками, кроме фиксации к ним специальных подлокотников, являются простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной.

            Шовный материал. Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница между диметрами и формами поперечного сечения иглы и нити.

            Особые требования предъявляют и к атравматичным иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0) могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при сшивании отдельных мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено с помощью нитей 8/0—10/0 с атравматичной круглой или режущей иглой.

            Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил и постоянного совершенствования. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хорошую общехирургическую подготовку. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов пластической хирургии, общей травматологии, хирургии кисти, а также хирургии нервов и сосудов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике и экспериментальной лаборатории. Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных.

            Создание оптимальных условий для работы в операционной. Сверхточные часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора большого напряжения, что делает необходимым создание оптимальных условий и проведения вмешательства. В большинстве операций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов.

            Организация работы. Лечение больных после микрососудистых операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость своевременной диагностики тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных тканей и предполагает высокую ответственность и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций.

Рис. 1. Операционный микроскоп для двух хирургов.

Рис. 2. Микрохирургический инструментарий: a) ножницы микрохирургические; b) пинцеты микрохирургические; c) иглодержатель микрохирургический; d) клипса микрососудистая двойная; e) микроирригатор хирургический.  

 

 

 

            Микрохирургия - направление в хирургии, сочетающее обычные хирургические приемы и технику операций под микроскопом с использованием специальных миниатюрных инструментов и тончайших травматических игл с впаянными в них нитями. Широко применяется при оперативных вмешательствах по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии и др.

            Современные операционные Микроскопы обеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Степень оптического увеличения может меняться автоматически. Множество насадок и сменных узлов делают микроскоп применимым в любой сфере хирургии, а кино-, теле- и фотоприставки дают возможность документировать ход операции. Микрохирургические инструменты разнообразны и специально предназначены для различных манипуляций. К ним относятся микроскальпели, лезвиедержатели, алмазные скальпели, микрохирургические ножницы, пинцеты для удержания тканей, завязывания нитей, микроиглодержатели с пружинными рукоятками, микрососудистые зажимы, различные виды крючков, бужей, специальные ранорасширители.

            Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеет шовный материал. Применяют атравматические иглы толщиной 70—130 мкм с синтетической нитью толщиной 16—25 мкм. Для операций на сосудах диаметром 0,3—0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу.

            При окклюзионных поражениях сосудов голени различного происхождения с помощью микрохирургической техники возможно шунтирование аутовеной между сосудами бедра и мелкими сосудами голени. При сохранных лимфатических коллекторах у больных с лимфостазом может быть обеспечен отток лимфы непосредственно в венозную систему ниже уровня обструкции лимфатических путей. С этой целью обычно накладывают не менее 3—7 лимфовенозных анастомозов.

            Реплантация отчлененных сегментов конечности практически невозможна без применения микрохирургической техники. Решение вопроса о реплантации принимают с учетом общего состояния пострадавшего, уровня и локализации повреждения, характера травмы, сроков аноксии тканей, возраста и профессии больного, его желания и психологической готовности к длительному и трудному лечению. Большую роль в благоприятном исходе операции играет правильная и своевременная транспортировка как самого пострадавшего, так и отчлененного сегмента в специализированный центр микрохирургии. Отчлененный сегмент нельзя обрабатывать или промывать каким-либо антисептиком. Его помещают в полиэтиленовый пакет, завязывают и укладывают в другой пакет большего размера, заполненный льдом. Операция состоит из травматологического (соединение костей, сухожилий и мышц), микрохирургического (восстановление непрерывности артерий, вен и нервов) этапов и этапа закрытия дефекта покровных тканей в области повреждения. Процент приживления сегментов конечности в значительной степени зависит от механизма ее ампутации: при гильотинной — около 80%, при раздавливании и отрыве — 50—60%. Разрабатываются проблемы гетеротопической реплантации наиболее сохранных пальцев при множественных ампутациях, использование свободных лоскутов для укрытия дефектов в «остром» периоде.

            Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы на кисть, свободная пересадка тканевых комплексов, аутотрансплантация большого сальника, сегмента тонкой кишки широко применяются в специализированных микрохирургических центрах.

            В качестве аутотрансплантата при беспалой кисти наиболее часто используют II палец стопы, а в случае необходимости восстановления сильного захвата — пересаживают I палец стопы вместо отсутствующего I пальца кисти, при необходимости создания ладонной опоры используют блок II и III пальцев. Разработана методика кожно-костной реконструкции I пальца кисти при сохранности его пястно-фалангового сустава. По показаниям выполняют множественную пересадку пальцев с обеих стоп. В стадии разработки находится сег-ментарная пересадка I пальца стопы (с целью наименьшей травматизации донорской зоны).

            Показания к пересадке сложных тканевых лоскутов (из широчайшей мышцы спины, лопаточной и паховой областей, первого межпальцевого промежутка стопы, лоскут с предплечья на лучевой артерии и др.) возникают при трофических язвах, посттравматических дефектах, грубых деформирующих рубцах, врожденных деформациях любой локализации. В специализированных микрохирургических центрах микрохирургические лоскуты используют также для укрытия дефектов мягких тканей одновременно с операцией реплантации сегментов конечностей.

            Микрохирургия в офтальмологии. Современные операции на глазу должны проводиться только на микрохирургическом уровне, т. е. под операционным микроскопом и с помощью микрохирургического инструментария. Глазные микрохирургические иглы отличаются специальной формой режущей части, что необходимо для свободного прохождения через плотные оболочки глаза (роговицу, склеру) и в то же время исключает возможность прорезания. Обычно используют иглы длиной около 5 мм и специальные иглодержатели. Все большее распространение получают атравматические иглы с нитью, впаянной в их торцевую часть. Шовный материал для операций на глазном яблоке (при катаракте, пересадке роговицы и др.), как правило, имеет диаметр 15—30 мкм.

            Благодаря микрохирургии традиционные офтальмологические операции стали значительно более эффективными и безопасными, что позволило расширить показания к их использованию. Это относится, в первую очередь, к операциям по поводу катаракты, глаукомы, реконструктивным операциям на глазу, пересадке роговицы. Имплантация искусственного хрусталика также требует применения микрохирургической техники. Разработан ряд новых операций, трудно выполнимых при стандартной технике. К ним относятся, например, операции на зоне шлеммова канала (синусотомия, трабекулотомия и др.), пластические операции на радужке, ресничном теле, вмешательства по поводу внутриглазных опухолей, амагнитных инородных тел и т.д. Совершенно новой областью становится микрохирургия стекловидного тела (витреоэктомия) и преретинального пространства (например, при диабетических поражениях глаз). Быстро развивается новая область кераторефракционной хирургии, целью которой является исправление аномалий рефракции глаза: близорукости, афакии, дальнозоркости, астигматизма.