Понятие о группах крови и резус-факторе. Организация переливания кровезаменителей

Номенклатура Dd, Cc, Ее была предложена Р. Фишером и Р. Рейсом. Другая номенклатура (Rh-Hr) была введена А. Винером. Он обозначил шесть резус-антигенов следующим образом: Rh₀ (D), rh'(C), rh»(E), Hr_o(d), hr'(c), hr»(e).

Указанные пять антигенов  резус (исключая антиген d) встречают в эритроцитах в виде одного из 18 возможных сочетаний (табл. 6-5). Фенотипически каждый человек содержит 5, 4 или 3 антигена резус в зависимости от количества генов, по которым он гомозиготен. Однако генотипическую формулу изображают шестью буквами, например, cDE/CDe, обозначающими три гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, три - с хромосомой другого.

Наиболее активен из всех антигенов Rh_o(D) - резус-фактор. В зависимости от его наличия или отсутствия кровь людей делят на резус-положительную (Rh⁺⁾ и резус-отрицательную (Rh^-).

Иначе подходят к оценке резус-принадлежности доноров. Необходимо дополнительное исследование крови доноров по факторам Е и С. Резус-отрицательными могут быть только доноры, в крови которых отсутствуют все три антигена (D, С, Е). Такой подход к оценке резус-принадлежности доноров позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к любому из трёх основных антигенов:

Rh_o(D), rh'(C), rh»(E).

В повседневной практике переливания  крови ограничиваются определением у реципиента только антигена Rh_o(D).

Таблица 2. Aнтигенные группы системы резус-фактор (по M.A. Умновой, 1983)

Существует подтип этого  антигена D^u, отличающийся по структуре и количеству экспрессируемых молекул на строме эритроцитов. Иммуногенность антигена D^u значительно снижена, и выявить его сложнее, чем резус-фактор. Подтип D^u имеет существенное значение, так как приводит к синтезу особых антител. Они могут стать причиной развития резус-несовместимости крови донора и реципиента. При наличии D^uкровь реципиента считают отрицательной, а кровь донора - положительной.

Aнтигены резус - липопротеиды. Они очень активны и способны вызывать образование иммунных антител. Резус-антитела, будучи иммунными (неполными, моновалентными, блокирующими), могут фиксироваться к резус-положительным эритроцитам, не вызывая их склеивания. Они агглютинируют эритроциты только в присутствии коллоидных растворов, протеолитических ферментов или под действием специально приготовленной антиглобулиновой преципитирующей сыворотки. Неполные антитела относят к иммуноглобулинам класса G.

Наличие резус-антигена выявляют у эмбриона начиная с 5-8-й нед, оно хорошо выражено на сроке гестации 3-4 мес. Существование антигенов системы резус в эритроцитах человека - физиологическое явление, антител к этим антигенам в организме людей с резус-положительными эритроцитами нет. Образование иммунных антител происходит при поступлении в организм человека чужеродного ему изоантигена. У сенсибилизированных людей с резус-отрицательными эритроцитами антитела анти-D содержатся не только в крови, но и в экссудате, транссудате, моче, слезе и других средах.

Способы определения резус-фактора

Все методы определения резус-фактора  делят на способы, применяемые в  клинической практике, и лабораторные способы.

Способы определения Rh₀(D) в клинической практике

В клинических условиях (в  приёмном покое, хирургическом отделении, операционной), где нет специального лабораторного оборудования, используют экспресс-методы определения Rh_o(D) (D-фактора).

Экспресс-метод  определения стандартным универсальным  реагентом в пробирке без подогрева

Для исследования можно использовать свежую несвернувшуюся кровь, взятую из пальца (или вены) непосредственно перед исследованием, или консервированную кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Значение групповой  принадлежности при гемотрансфузии

Группа крови каждого  человека включает большое количество различных эритроцитарных, лейкоцитарных, тромбоцитарных и плазменных антигенов, достаточно активных и способных стать причиной иммунологической несовместимости при гемотрансфузии. Главенствующую роль играют антигенные системы АВ0 и Rh-фактора.

Иммунологическая несовместимость  возникает при появлении в  результате гемотрансфузии в крови  у реципиента одноимённых антигенов в эритроцитах и в достаточном количестве антител - в сыворотке крови (агглютиноген А - агглютинин а; агглютиноген В - агглютинин β; антиген D(Rh₀) - антирезусные антитела). При этом возникает агглютинация эритроцитов с последующим гемолизом.

Первыми указали на значение групповой совместимости крови  донора и реципиента, как на важнейшее  условие «приживления» перелитой  крови, Грилле (1907) и Оттенберг (1908).

Правило Оттенберга

При выявлении совместимости  крови реципиента и донора по системе  АВ0 Оттенберг ввёл правило (правило Оттенберга), согласно которому подвергаются агглютинации только эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента. По правилу Оттенберга, можно переливать кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинированы сывороткой реципиента .В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не только одногруппной крови. Эритроциты группы 0(I) не содержат никаких агглютиногенов и не дают агглютинации ни с какими сыворотками. Следовательно, кровь этой группы можно переливать лицам всех остальных групп.

Рис. 3. Возможные способы переливания крови, по правилу Оттенберга

В сыворотке крови группы АВ(IV) нет никаких агглютининов, поэтому  перелитые эритроциты других групп никогда не будут агглютинироваться и, соответственно, лицам с четвёртой группой крови можно переливать кровь от людей с любой группой крови.

Правило Оттенберга применимо лишь при переливании до 0,5 л донорской крови (!).

При массивной кровопотере, когда необходимо перелить большее  количество крови, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают достаточной степени разведения плазмой реципиента и, следовательно, могут агглютинировать его эритроциты.

По современным правилам во избежание этого осложнения всегда следует переливать только одногруппную кровь.

Особенность совместимости  по резус-фактору

В норме в крови как  резус-положительных, так и резус-отрицательных  людей антирезусных антител нет. Причины их появления в сыворотке резус-отрицательных людей следующие:

• резус-конфликт при беременности;

• переливание резус-положительной  крови;

• искусственная иммунизация  добровольных доноров.

Переливание крови и её компонентов

Современная трансфузионная терапия, согласно определению выдающегося советского трансфузиолога и хирурга A.H. Филатова (1973), - раздельное или сочетанное применение крови, её компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов.

Прежде чем приступить к переливанию крови и её компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузию нельзя считать индифферентным вмешательством, иногда она представляет серьёзную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому можно рассматривать как операцию трансплантации ткани.

Показания к гемотрансфузии

Для определения показаний  к гемотрансфузии необходимо знать  механизм влияния на организм пациента перелитой крови.

Механизм действия перелитой крови

Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными  механизмами. Перелитая кровь действует  на элементы нервной рецепции, а  также ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органно-тканевого.

Перелитая кровь оказывает  на организм реципиента следующие эффекты:

• заместительный;

• гемодинамический;

• иммунологический;

• гемостатический;

• стимулирующий.

Абсолютные и  относительные показания к гемотрансфузии

Все показания к переливанию  крови и её компонентов можно  разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

К абсолютным показаниям относят  случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может  привести к резкому ухудшению  состояния больного или его смерти.

К абсолютным показаниям относят  следующие:

• острая кровопотеря (более 21% ОЦК);

• травматический шок II-III степени.

• обширные операции с большой  интраоперационной кровопотерей.

Относительные показания

Все остальные показания  к гемотрансфузии, когда переливание  крови играет лишь вспомогательную  роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.

Основные относительные  показания к гемотрансфузии:

• анемия;

• заболевания воспалительного  характера с тяжёлой интоксикацией;

• продолжающееся кровотечение;

• нарушения свёртывающей системы крови;

• снижение иммунного статуса  организма;

• длительные хронические  воспалительные процессы со снижением  регенерации и реактивности;

• некоторые отравления.

Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих  большую часть функций крови, в настоящее время основ- ным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 30%.

Противопоказания  к гемотрансфузии

Гемотрансфузия связана  с введением в организм значительного  количества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Bведение дополнительного объёма жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к активизации всех видов обмена в организме, что может привести к обострению и стимуляции патологических процессов (хронических воспалительных заболеваний, опухолей и пр.).

Bыделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.

Абсолютное противопоказание к гемотрансфузии - острая сердечно-лёгочная недостаточность, сопровождающаяся отёком лёгких.

Однако при массивной  кровопотере и травматическом шоке IIIII степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь  следует переливать всегда.

Относительные противопоказания: свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжёлые функциональные нарушения печени и почек, серьёзные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулёз, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.

Способы переливания  крови

По способу введения крови  гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные  в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.

По виду используемой крови  методы переливания можно разделить  на две принципиально различные  группы:

• переливание собственной  крови (аутогемотрансфузия);

• переливание донорской  крови.

Аутогемотрансфузия

Основная черта аутогемотрансфузии, определяющая её несомненное преимущество, - отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь и передачи с кровью инфекционных заболеваний.

Поэтому аутогемотрансфузия показана прежде всего больным с редкими группами крови при невозможности подбора донора, пациентам с нарушенными функциями почек и печени, в случае наличия в анамнезе трансфузионных реакций на донорскую кровь и её компоненты.

Аутогемотрансфузию осуществляют двумя способами:

• трансфузия собственной  заранее заготовленной крови;

• реинфузия крови.

Трансфузия заранее  заготовленной крови

Такой метод аутогемотрансфузии применяют при плановых операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Используют либо однократный метод забора крови, либо ступенчато-поэтапный метод. Противопоказания к заготовке крови с последующей гемотрансфузией включают исходную анемию и тяжёлые сопутствующие заболевания.