Пластические операции на лице

При планировании каждого этапа операций следует заранее выяснить, не будет ли каких-либо препятствий к его осуществлению. Например, если намечается перенос филатовского стебля с передней брюшной стенки на лицо посредством промежуточной пересадки стебля на руку, необходимо проверить, нет ли ранений или заболеваний руки, препятствующих ее свободным движениям, и т. д. Хирург также заранее должен решить, где ему следует взять необходимый пластический материал, с тем чтобы, с одной стороны, получить наилучший результат операции, а с другой — принести наименьший вред больному. Однако нередко хирурги учитывают интересов пациента и пользуются такими методами пластики, которые не только не дают соответствующего косметического и функционального эффекта, но и уродуют больного. В качестве примера можно назвать операцию по созданию носа из пальца руки. 
 
Вследствие неправильного планирования операций подчас возникает ряд осложнений, которых можно было бы избежать. Так, чрезмерно узкая или перегибающаяся ножка кожного лоскута не обеспечивает его питания, в результате чего происходит омертвение лоскута. Непродуманный выбор пластического материала приводит к возникновению новых изъянов на месте его взятия. Для составления плана операции можно использовать методы измерения рубцов и дефектов, изучение их на фотографиях больных и зарисовку недостающих частей {А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, 1954). Например, для планирования пластики филатовским стеблем Н. М. Михельсон предлагает применить модель, сделанную из дренажной трубки, укрепив на ее концах кусочки картона.

Эта модель изготовляется точно по длине стебля и используется при пересадке ножки стебля у данного больного. Модель позволяет тщательно рассчитать возможности перемещения ножек стебля при ринопластике чемоданная ручка. В разработке плана исправления различного рода западения тканей, связанного с дефектами мягких и опорных тканей и требующего пересадки хряща или других опорных материалов, могут помочь слепки или модели из пластилина и воска. Следует учитывать также не только дефекты восстанавливаемого органа, но и прилежащих к нему тканей и органов, например, когда деформация носа при черепно-мозговых грыжах сочетается с Рубцовыми изменениями или частичными дефектами носа и век. В плане операции следует предусмотреть необходимость восстановления не только одного органа, но и всего лица. В общем плане лечения необходимо учитывать возможность использования для пластики сохранившихся частей носа, губ и тканей близлежащих областей. Однако у больных со значительными дефектами это не всегда осуществимо, так как ткани вокруг дефекта часто бывают рубцово-изменены и для целей пластики мало пригодны. 
 
Ниже приводятся принципы, которыми следует руководствоваться при устранении того или иного вида обезображивания наружного носа (Ф. М. Хитров, 1944). 
 
1. Ликвидировать острые и хронические воспалительные процессы в мягких тканях и придаточных полостях носа. 
 
2. Устранить синехии носовых ходов, сформировать широкие и стойкие носовые ходы. 
 
3. Создать нормальную высоту и ширину грушевидного отверстия (если их нет). 
 
4. Планировать создание наружной кожи и внутренней эпителиальной выстилки (возможно, из прилежащих тканей), 
 
5. Использовать для пересадки окружающие местные ткани, когда имеется их запас и они хорошо подвижны. 
 
6. Для восстановления формы носа предусмотреть использование хряща или имплантата. 
 
7. Помнить о плохом приживлении и последующих деформациях органа при использовании для пересадки рубцовых тканей.

Планирование операций при тщательном изучении местных патологических изменений должно иметь место и при всех деформациях лица. Для определения степени и вида деформации, а также связанных с ней нарушений необходимы не только данные наружного осмотра и рентгенологического исследования, но и сведения о подвижности и растяжимости кожи, что имеет значение при операциях с применением пластического материала. При осмотре наружного носа необходимо обращать особое внимание на положение носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, треугольных и крыльных хрящей, а также кожного отдела носовой перегородки. При осмотре полости носа (метод передней риноскопии) следует обратить внимание на состояние слизистой полости носа, положение и характер деформации носовой перегородки, наличие спаек, положение лобных отростков верхней челюсти по отношению к полости носа.

Челюстно-лицевая область на сравнительно малой площади содержит большое количество чувствительных соматических и вегетативных ганглионарных и периваскулярных рецепторов:  
 
1. Соматические нервы - тройничный, языкоглоточный, лицевой и подъязычный.  
 
2. Вегетативные нервные образования ресничный, крылонебный, ушной, поднижнечелюстной, подъязычный, верхний шейный симпатический узлы и шейный симпатический ствол.  
 
В области лица и полости рта имеется также центральная (сегментарная) иннервация.  
 
Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. Тело клетки первого нейрона находится в тройничном узле, дендриты (1,2,3 ветвей) осуществляют чувствительную иннервацию одноименной половины челюстно-лицевой области. Второй нейрон начинается в чувствительных ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга ядрах спинномозгового пути и проприоцептивной чувствительности.  
 
Аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы тройничного нерва присоединяются к медиальной петле. При этом большая часть из них делает перекрест и заканчивается в подушке зрительного бугра. Волокна третьих нейронов (от зрительного бугра) проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины коры головного мозга.  
 
Три периферические ветви тройничного нерва: глазничная и верхнечелюстная (чувствительные), нижнечелюстной нерв (смешанный)-иннервируют кожу лица, лба и волосистую часть головы до теменно-ушно-подбородочной линии, слизистую оболочку носа, верхнечелюстной пазухи и полости рта, десны, передние 2/3 языка, а также мышцы и кости и образуют верхнее и нижнее зубные сплетения. Двигательный корешок нижнечелюстного нерва иннервирует жевательные мышцы (рис.1).  
 
 
 
Необходимо отметить, что чувствительный корешоктройничного нерва в средней части моста Т-образно делится на восходящий и нисходящий пучки: проводники мышечно-суставной и тактильной чувствительности образуют восходящий пучок и идут к ядру проприоцептивной чувствительности, а проводники поверхностной (болевой и температурной) чувствительности в составе нисходящего пучка направляются к спинальному ядру тройничного нерва. При этом волокна, идущие от латеральных отделов лица, оканчиваются в нижнем отделе спинального ядра независимо оттого, из какой ветви они происходят. Волокна от медиальных отделов лица оканчиваются в среднем отделе спинального ядра, волокна от оральной части (область носа и губ) в оральной части спинального ядра. Поэтому зоны нарушения чувствительности на коже лица и слизистой оболочке полости рта при поражении спинального ядра носят сегментарный, или "луковичный" характер (зоны Зельдера).  
 
Нарушения чувствительности в центральных сегментах лица и передних отделах языка свидетельствуют о патологических изменениях в верхних и средних отделах спинального ядра. В верхнем отделе спинального ядра (оральной части ядра) собирается поверхностная чувствительность от тканей полости рта и туда входит около 80 % висцеральных волокон блуждающего нерва. Здесь в спинальном ядре происходит интеграция экстероцептивных импульсов, идущих по тройничному нерву, и интероцептивных импульсов блуждающего нерва, идущих от внутренних органов.  
 
При поражении спинального ядра тройничного нерва нарушается только поверхностная (болевая и температурная) чувствительность при сохранении тактильной и глубокой, то есть нарушение чувствительности носит сегментарный диссоциированный характер, что следует учитывать при топической диагностике.  
 
Языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus) -смешанный; содержит чувствительные, вкусовые, двигательные и секреторные волокна. Ядра нерва расположены в дорзальном отделе продолговатого мозга. Чувствительные и вкусовые волокна начинаются от клеток верхнего и нижнего узлов, расположенных по ходу ствола нерва под основанием черепа вблизи яремного отверстия. Дендриты чувствительных клеток вместе с чувствительными волокнами блуждающего нерва проводят чувствительность от задней трети одноименной половины языка, небной миндалины, небных дужек, слизистой оболочки верхнего отдела глотки. Аксоны их заканчиваются в ядре общей чувствительности (nucl. alae cinerea) в стволе головного мозга. Путь второго и третьего нейронов аналогичен чувствительному пути от кожи лица.  
 
Дендриты вкусовых клеток осуществляют вкусовую иннервацию задней трети одноименной половины языка, аксоны вкусовых клеток заканчиваются в ядре вкусовой чувствительности (nucl. tracti solitarii) в стволе головного мозга. Аксоны клеток вкусового ядра в составе медиальной петли направляются в наружное ядро таламуса, где расположен третий нейрон, центральные отростки которого оканчиваются в корковом отделе вкусового анализатора в оперкулярной области (извилине морского конька).  
 
Лицевой нерв (n. intermedius facialis) смешанный. Двигательная часть начинается от ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту. У клеток двигательного ядра имеются многочисленные чувствительные коллатерали, идущие из чувствительных ядер тройничного нерва.  
 
Чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Они являются частью чувствительных путей, относящихся к системе промежуточного нерва (п. intermedius Wrisbergi). Аксоны клеток коленчатого узла входят в Варолиев мост и заканчиваются в ядре одиночного пучка.  
 
Дендриты клеток коленчатого узла образуют самую крупную ветвь барабанную струну (chorda tympani), которая выходит через шило-сосцевидную щель, и сливаются с язычным нервом. Барабанная струна осуществляет вкусовую иннервацию передних 2/3 одноименной половины языка. По выходе из щели лицевой нерв распадается на ряд мелких ветвей, которые обильно анастомозируют с ветвями тройничного нерва.  
 
Подъязычный нерв (п. hypoglossus) -двигательный. Ядро нерва расположено в продолговатом мозге, корешок нерва выходит из черепа через канал подъязычного нерва и иннервирует мышцы одноименной половины языка. Это периферический нейрон двухнейронного двигательного пути.  
 
Центральный нейрон представлен аксонами двигательных клеток нижнего отдела переднецентральной извилины противоположного полушария головного мозга.  
 
Чувствительные расстройства языка могут быть обусловлены поражением язычного, языкоглоточного и промежуточного нервов на различном уровне, а также поражением нижнего отдела центральной извилины противоположного полушария головного мозга, где чувствительное представительство языка занимает большое место по сравнению с другими органами. Двигательные расстройства языка могут быть обусловлены поражением двухнейронного двигательного пути на различном уровне или поражением нижнего отдела переднецентральной извилины противоположного полушария головного мозга.  
 
1,2,3 шейные позвонки соединяются без дисков, образуя так называемые унковертебральные суставы; сбоку к этим суставам прилегает позвоночная артерия. Шейное сплетение образуется из передних ветвей СI , СII , СIII , CIV спинальных нервов; от него отходит п. occipitalis minor, n. auricularis magnus, которые вместе иннервируют кожу затылка, частично темени и ушной раковины. Задняя ветвь II шейного нерва дает начало чувствительному нерву затылка п. occipitalis major.  
 
Тройничный нерв анастомозирует с соседними черепными нервами, а также тесно связан с вегетативной нервной системой посредством пяти вегетативных узлов головы, а также с верхним шейным симпатическим узлом.  
 
Вегетативная нервная система (висцеральная) иннервирует сосуды, органы грудной, брюшной полостей и малого таза, железы, а также всю гладкую и частичнопоперечнополосатую мускулатуру. Вегетативная нервная система является основной связующей отдельных частей организма и обеспечивает структурное и функциональное единство, регуляцию всех физиологических процессов, организует реакции организма при патологических процессах. Вегетативная нервная система поддерживает гомеостаз тканевой среды организма, осуществляет адаптационнотрофическое воздействие в тканях, играет решающую роль в развитии, течении и исходе патологического процесса-болезни.  
 
Вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую и парасимпатическую (рис.2).  
 
 
 
Симпатический центр залегает в боковых рогах спинного мозга на протяжении от I грудного до II-IV поясничных сегментов. Периферическая симпатическая нервная система состоит из парного симпатического ствола, который тянется по обе стороны позвоночного столба от уровня верхних шейных позвонков до копчика. В периферических разветвлениях симпатической нервной системы топографически разделяют головную, шейную, грудную, брюшную и тазовую части. Образуя узлы и отдавая веточки, разветвления в органах, симпатическая нервная система образует сплетения, из которых самые мощные в брюшной полости ("солнечное" и тазовое).  
 
От верхнего шейного симпатического узла и частичнопограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей, образующих на общей сонной артерии сплетение, от которого идут восходящие ветви, разветвляющиеся по всему ходу внутренней и наружной сонных артерий. Нисходящая часть образует позвоночное сплетение, которое сопровождает подключичную артерию и образует нижний сердечный нерв, а также отдает соединительные ветви к VI-VIII шейным спинномозговым нервам. Шейно-грудной узел через соединительные ветви CI -C|V соединяется со спинномозговыми нервами, узлами блуждающего нерва.  
 
Парасимпатическая нервная система блуждающий нерв (п. vagus, X пара, смешанный) берет начало от вегетативного дорзального ядра блуждающего нерва, расположенного на дне IV желудочка головного мозга. Вместе с волокнами от единичного и удвоенного ядер образует ствол, который выходит через яремное отверстие и формирует яремный узел, а затем, после выхода из черепа, пучковидный узел. Эти узлы содержат псевдоуниполярные клетки, периферические отростки которых являются чувствительными ветвями, идущими к названным узлам от рецепторов внутренних органов, сосудов и наружного слухового прохода. Центральные отростки группируются в одиночный пучок, который несет чувствительные импульсы от внутренних органов и заканчивается в чувствительном единичном ядре (п. solitarius) блуждающего нерва (рис.3).  
 
  
 
В стволе блуждающего нерва на периферии имеются нервные клетки вегетативные нейроны, играющие роль в автоматической регуляции функций внутренних органов.  
 
В стволовой части головного мозга к парасимпатической нервной системе относятся ядра (внутреннее, удвоенное, одиночное), а также волокна лицевого нерва, идущие к железам слезной, слюнной, подчелюстной, подъязычной и околоушной.  
 
Ядра блуждающего и языкоглоточного нервов имеют интимную связь с ядрами тройничного, слюноотделительного и вкусового нервов, а также с ретикулярной формацией ствола мозга.  
 
Периферическая часть волокон парасимпатической нервной системы проходит внутрь стволов III, VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов и стволов I-II I (II-IV) крестцовых нервов.  
 
В области головы и шеи пять вегетативных узлов (ресничный, крылонебный, ушной, поднижне-челюстной, подъязычный) анатомически и функционально связаны между собой и с верхним шейным симпатическим узлом (расположенным на уровне шейного позвонка), который является "коллектором" периферического отдела симпатической нервной системы. Вегетативные узлы головы и шеи связаны не только с тройничными, лицевыми, языкоглоточными нервами, тканями и органами челюстно-лицевой области, но и с отдаленными органами и системами грудной, брюшной полостей и малого таза.  
 
Главную роль в регуляции вегетативных функций играют мозговой ствол и гипоталамус. Зрительный бугор является входными воротами для всей афферентной импульсации от нижних отделов к коре головного мозга, что позволяет на этом уровне осознавать болевые ощущения и локализовать их на периферию.  
 
Анатомические и функциональные связи центральных отделов нервной системы и шейных отделов вегетативной нервной системы с органами грудной, брюшной полостей и малого таза создают особые условия в развитии и течении неврогенных заболеваний вегетативных нервных образований области головы и шеи.  
 
Вегетативные нарушения рассматриваются как реакция вегетативной нервной системы на провоцирующие воздействия висцеральной патологии.  
 
Синдром вегетативной дисфункции это клиническое проявление психовегетативных нарушений вегетативной регуляции в различных висцеральных органах и системах.  
 
Все симптомы вегетативных ганглионитов и глоссодинии носят системный характер и объединяются в синдром вегетативной дистонии с нарушениями по симпатическому или парасимпатическому типу.  
 
Каждый врач, встречаясь с вегетативной патологией, должен знать анатомо-физиологическую функцию ее взаимоотношений с различными органами, системами и образованиями мозга.  
 
Работами отечественных нейроморфологов и нейрофизиологов достоверно установлено наличие в вегетативных узлах собственных рецепторных нейронов (клеток Догеля II типа), осуществляющих вегетативную афферентацию. Чувствительные клетки верхнего шейного симпатического узла имеют длинные дендриты (до 90 см), разветвляющиеся в отдаленных органах и тканях. Импульсы трансформируются в верхнем шейном симпатическом узле и передаются по аксонам в сегментарные вегетативные центры спинного и продолговатого мозга, затем в надсегментарные центры (гипоталамус, базальные узлы, кору). Так, в норме и при патологических процессах по блуждающему нерву и пограничному симпатическому стволу в вегетативные центры поступает информация из внутренних органов.  
 
Электрофизиологические исследования показали, что при различных заболеваниях внутренних органов вначале изменяется заряд рецепторов в тканях, а затем амплитуда и частота импульсов, идущих по афферентным вегетативным волокнам. Первый "удар" падает на чувствительные нейроны сегментарных вегетативных узлов, а затем на верхний шейный симпатический узел. В результате этого возникает раздражение чувствительных нейронов вегетативных узлов (ирритация по Маркелову), вызывающее в них функциональные, а затем и морфологические изменения.  
 
Анатомо-функциональные связи вегетативных узлов головы с соматическими нервами, регионарными органами и тканями, а также с отдаленными органами и системами создают особые условия для развития и течения вегетативных ганглионитов, проявляющихся главным образом чувствительными, секреторными, сосудистыми и трофическими нарушениями в челюстно-лицевой области. Патоморфологическим субстратом болевых синдромов являются собственные чувствительные нейроны вегетативных узлов головы и верхнего шейного симпатического узла.  
 
Вегетативные нервные образования головы и шеи тесно связаны с сосудами, осуществляющими кровоснабжение тканей и органов челюстно-лицевой области. Кровоснабжение головы обеспечивают системц сонных и позвоночных артерий. Первые образуют каротидную, вторые вертебрально-базилярную системы. Обе системы связаны между собой анастомозами, важнейшим из которых является артериальный (Виллизиев) круг большого мозга.  
 
Иннервация сосудов, по современным представлениям, осуществляется симпатическими волокнами, причем для большей части большого круга кровообращения симпатические волокна являются сосудосуживающими. Наружная и внутренняя сонные артерии иннервируются ветвями верхнего шейного симпатического узла. Так, внутренний сонный нерв внутри черепа образует сплетение вокруг внутренней сонной артерии, а наружный сонный нерв образует сплетение вокруг наружной сонной артерии. Эти сплетения, поднимаясь вверх по стенкам артерий, распределяются по отходящим от них ветвям.  
 
Позвоночную артерию иннервирует позвоночный нерв Франка, исходящий из шейно-грудного узла и образующий вокруг артерии позвоночное сплетение, которое участвует в образовании нервного сплетения основной артерии и ее ветвей.  
 
Наружная сонная артерия, отделившись от каротидного синуса на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, делится на конечные ветви поверхностную височную и внутреннюю челюстную артерии. От наружной сонной артерии на протяжении ее ствола отходят верхние ветви щитовидная, язычная и наружная челюстная артерии, а также задние ветви грудино-ключично-сосковая, затылочная, ушная и восходящая глоточная артерии. Множественные ветви наружной сонной артерии, анастомозируясь с артериями противоположной стороны, являются источником кровоснабжения костей, зубов, мышц, нервов, желез и слизистых оболочек придаточных полостей носа, полости рта, мягкого неба, глотки, небных миндалин и кожи лица.  
 
Внутренняя сонная артерия отделяется от каротидного синуса, поднимается вверх, прободает твердую мозговую оболочку, входит в полость черепа, снабжая орган зрения, ствол и полушария мозга, мозговые оболочки и окружающие их ткани своими многочисленными ветвями и анастомозами противоположной стороны.  
 
Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии, входит в отверстие поперечного 6-го шейного позвонка, затем через отверстия шейных позвонков поднимается вверх и выходит из отверстия 2-го шейного позвонка. Позвоночная артерия, образуя сплетения и анастомозы в экстракраниальном отделе, отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника. Через межпозвоночные отверстия отходят сосудистые ветви к нервам, оболочкам и шейному отделу спинного мозга. Затем, изгибаясь, позвоночная артерия выходит через поперечное отверстие атланта, прободает твердую мозговую оболочку через большое затылочное отверстие и входит в полость черепа, обеспечивая кровоснабжение продолговатого мозга, подкорковых образований и твердой мозговой оболочки.  
 
Область кровоснабжения вертебрально-базилярной системы включает шейный отдел спинного мозга, ствол мозга и мозжечка, части зрительного бугра, таламической области, а также задних и медиобазапьных отделов височных долей больших полушарий мозга.  
 
Основным источником иннервации височно-нижнечелюстного сустава является ушно-височный нерв (смешанный). Капсулу сустава иннервируют веточки заднего глубокого височного и латерального крыловидного нервов, а также чувствительная веточка от п. Wrisbergi и веточки от периваскулярного сплетения поверхностной височной артерии (ветви верхнего шейного симпатического узла).  
 
Таким образом, тесная связь соматических и вегетативных образований осуществляется в области нервных окончаний, в вегетативных узлах головы и шеи, ядрах черепных нервов в стволе головного мозга, лимбикоретикулярном комплексе. Анатомо-функциональные связи создают особые условия для развития и течения чувствительных нарушений, проявляющихся болевыми и парестетическими синдромами челюстно-лицевой области.  
 
Чувствительные нарушения возникают не только при поражениях (ирритации или дистрофии) регионарных (соматических и вегетативных) нервных образований челюстно-лицевой области, но и рефлекторнопри патологических процессах в отдаленных органах и системах, функционально и анатомически связанных с шейно-краниальным отделом нервной системы. Патоморфологическим субстратом болевых и парестетических синдромов являются регионарные нервные образования -соматические или вегетативные, периферические или центральные. 

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a.carotis externa через ее ветви; аа.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa – BNA) и maxillaris (a.maxillaris interna – BNA) (рис.1). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a.ophthalmica (из a.carotis interna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. 
 
 
 
 
Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок. 
 
1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновидно-нёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.) 
 
 
Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением – plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 2). Отток венозной крови из этого сплетения совершается по vv.maxilares. Кроме того, – и это особенно важно с практической точки зрения крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствие обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т.п. 
 
Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти. 
 
Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares). В области gl.parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая – глубоко: nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteriores – BNA), другие – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы. 
 
Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки. 
 
Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы. 
 
Двигательные нервы на лице относятся к двум системам – лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. 
 
Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus parotideus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва – височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli). 
 
 
 
 
Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами: 
 
 
1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior. 
 
Кроме того, имеется задняя ветвь (n.auricularis posterior). Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2,0 см книзу от наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m.platysma), m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus. 
 
 
e 
 
Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви: 
 
a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli. 
 
 
Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации. При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. 
 
Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц – mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus – BNA) и medialis (internus – BNA), переднее брюшко m.digastricus и m.mylohyoideus. 
 
Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n.supraorbitalis (n.frontalis выходит медиальнее) – из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n.infraorbitalis – из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis – из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. 
 
Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах. 
 
 
Щечная область (regio buccalis) 
 
Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху – нижний край глазницы, внизу – нижний край нижней челюсти, латерально – передний край жевательной мышцы, медиально – носогубная и носощечная складки. 
 
Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша – corpus adiposum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах. 
 
В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a.maxillaris externa – BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis). На пути a.facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a.buccalis (buccinatoria – BNA) (из a.maxillaris), с a.transversa faciei (из a.temporalis superficialis) и с a.infraorbitalis (из a.maxillaris), а в области угла глаза – с конечными ветвями a.ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v.facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно. 
 
Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии. 
 
Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n.infraorbitalis (из n.maxillaris) и nn.buccalis (buccinatorius – BNA) и mentalis (из n.mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. 
 
За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы ductus parotideus. 
 
 
Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область 
 
Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. 
 
В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам. 
 
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно. 
 
 
Околоушная железa (glandula parotis) 
 
Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m.masseter и m.pterygoideus (между ними – нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу – заднее брюшко m.digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь – «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl.submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудинно-ключично-сосковой мышцы. 
 
^ Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» – в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (рис.4). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. 
 
 
 
Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство. 
 
1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 –медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточно-позвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.) 
 
 
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 
 
1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область; 
 
2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица. 
 
N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). 
 
Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена). 
 
Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра. 
 
 
Глубокая область лица (regio facialis profunda) 
 
Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти. 
 
По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной. 
 
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви. 
 
A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу. 
 
N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка. 
 
Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти. 
 
Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы. 
 
Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы. 
 
В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum). 
 
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости. 
 
Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие). 
 
В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis). 
 
Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). 
 
К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. 
 
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе). 
 
Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. 
 
Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение. 
 
При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.