Пластические операции на лице

Проведение реконструктивных пластических операций на лице.

 
Часто после полученных травм, операций на лице (например, при удалении опухоли), после ожогов и при наличии врожденных дефектов необходимо проведение восстановления ткани или же какого-либо органа. Это может быть пересадка кожи после перенесенных ожогов, когда из другой части тела берется кожа пациента для пересадки на лицо или обожженный участок кожи. Кроме того, здесь же проводится и ринопластика, которая способствует восстановлению, как формы носа, так и непосредственно его функции. Проведение отопластики направлено на восстановление форм ушных раковин, а пластика губ предполагает проведение восстановления размера и форм губ после полученной травмы или ожога.  
 
Еще одним понятием, включающим в себя различные варианты по коррекции век, является блефаропластика (или же коррекция век). Здесь возможно изменение разреза глаз и их формы, устранение существующих недостатков век. Сюда же относятся и изменения возрастного характера, предполагающие удаление избытка жировой ткани и кожи в нижней и верхней области век. Кроме того, устраняются также последствия параличей и перенесенных травм.

Пластические операции на лице

Пластические операции на лице имеют целью устранение дефектов и деформаций различных органов и участков лица и восстановление их формы и функции. Эти дефекты и деформации могут быть врожденными (аномалии развития) или же являются следствием перенесенных заболеваний (воспалительные, некротические, специфические процессы), повреждений (ранения, ожоги), оперативных вмешательств. 
При пластических операциях на лице наряду с задачами восстановления анатомического строения и функциональной полноценности органа большое внимание уделяется также эстетическому фактору — воссозданию внешних очертаний лица (губы, нос), пропорциональных соотношений их размеров, соответствия цвета кожи восстанавливаемых отделов с окружающими участками лица. 
При выполнении этих операций следует придерживаться ряда правил, обеспечивающих их наибольшую косметическую полноценность. Рассечение тканей надо производить острым скальпелем, не травмировать края раны инструментами, перемещать кожные лоскуты с минимальным натяжением, не допускать образования полостей и карманов, в которых могли бы образоваться гематомы; швы накладывать послойно: на мимические мышцы и подкожную клетчатку — самым тонким кетгутом, на кожу — конским волосом или тонкой синтетической нитью (капрон, найлон). Применяют также так называемый косметический внутрикожный непрерывный шов. 
Наиболее благоприятные результаты на лице дают способы пластики с использованием кожи и других тканей, перемещаемых с участков, непосредственно примыкающих к замещаемому дефекту. Перемещение кожных или кожно-мышечных лоскутов производят так, чтобы обеспечить наименьшее натяжение и избежать искажения формы этих лоскутов, которое может привести к нарушению их жизнеспособности вследствие затрудненного кровообращения. Заимствование тканей из прилежащих к дефекту участков не должно приводить к резкому нарушению их формы и рельефа. 
Наиболее точное и эффективное устранение дефектов и деформаций кожи лица достигается при помощи математического планирования операций, разработанного А. А. Лимбергом. Этот метод основан на расчете коэффициентов удлинения и сокращения участков кожи, а также пространственных изменений ее рельефа при встречном перемещении различных фигур треугольных лоскутов. 
Примеры местных пластических операциях, применяемых для устранения некоторых видов дефектов лица, см. рис. 6.

 
Рис. 6. Местные пластические операции: 1—3— пластика по поводу дефектов губы — хейлопластика [1 — кожномышечными лоскутами со щек (по Седийо), 2 — лоскутами с области носогубных складок (по Брунсу), 3 — лоскутом с другой губы (по Аббе)]; 4 и 5 — расширение ротовой щели и пластика углов рта при микростоме (4 — по Евдокимову, 5 — по Васильеву). 
 
Рис. 7. Пластика при врожденных расщелинах верхней губы: 1 — при неполной расщелине (по Орловскому), 2 — при полной расщелине (по Лимбергу — Обуховой).

При наиболее распространенном виде врожденных дефектов лица — расщелинах или незаращениях верхней губы — производят пластическую операцию (хейлопластика), имеющие целью соединить края расщелины и обеспечить удлинение средней части губы, а при полных расщелинах — и формирование дна носового отверстия и крыла носа (рис. 7). При двусторонних расщелинах губы операцию производят одномоментно с обеих сторон. Пластику губы производят либо в первые дни после рождения непосредственно в родильных домах, либо по истечении нескольких недель. 
В тех случаях, когда для замещения дефекта на лице требуется значительное количество тканей, применяют пластику с использованием различной формы лоскутов на ножке, выкраиваемых в более удаленных от дефекта участках, например на шее, на лбу, волосистой части головы (для восстановления губы, подбородка у мужчин). Для восстановления бровей производят пересадку участков кожи с волосистого покрова головы в виде свободного лоскута или с сохранением сосудистой ножки. 
При замещении обширных дефектов лица широко применяется стебельчатый лоскут Филатова (см. Кожная пластика). Этот способ является основным для восстановления подбородка, щек, ушных раковин, а также для восстановления носа (ринопластика). Сравнительно простой и весьма эффективный метод одномоментного формирования носа из кожи филатовского стебля разработан Ф. М. Хитровым. При обширных комбинированных дефектах лица производят многоэтапное лечение, сочетая различные методы пластики. 
Для закрытия раневых и гранулирующих поверхностей на лице после ранений, ожогов, иссечения рубцов или поверхностно расположенных опухолей широко используют свободную пересадку кожи. Из косметических соображений на открытых поверхностях лица и шеи следует применять лоскуты кожи во всю толщу или (при больших размерах дефектов) расщепленные лоскуты. Пересадку тонкого кожного лоскута чаще применяют для закрытия дефектов слизистой оболочки полости рта и носа. 
С целью воссоздания рельефа опорных тканей на лице применяют пересадку хряща, как взятого от самого оперируемого (обычно из пригрудинных участков ребер), так и консервированного трупного. Чаще всего пересадка хряща производится для восстановления формы западающей спинки носа, создания рельефа краев глазницы, скуловой дуги, подбородка (см. выше). 
Свободная пересадка кости производится на лице главным образом для восстановления непрерывности нижней челюсти при ее дефектах и ложных суставах. Костный трансплантат берут из ребра или гребешка подвздошной кости больного. Успешные результаты получены также при пересадке трупной кости, консервированной путем высушивания при низкой температуре (лиофилизация). 
Пересаживаемый участок укрепляют в области дефекта кости так, чтобы он хорошо соприкасался с освобожденными от рубцов поверхностями соединяемых фрагментов челюсти. При этом большое значение имеет прочное скрепление (иммобилизация) фрагментов челюсти в правильном положении, обеспечивающем точные соотношения верхних и нижних зубов. Для этой цели применяют металлические шины и более сложные ортопедические устройства, закрепляемые на зубах, либо внеротовые аппараты, прикрепляемые непосредственно к самой челюсти. Срок иммобилизации после операции костной пластики нижней челюсти 1,5—2 мес. Для восстановления функции жевания в последующем производят протезирование зубов. 
Наряду с пересадкой жизнеспособных или денатурированных тканей все более широкое применение находит подсадка синтетических полимерных материалов (см. Пластмассы, применение в стоматологии, хирургии). Имплантация пластмассы при пластических операциях на лице используется с целью воссоздания рельефа опорных тканей в участках, не испытывающих функциональной нагрузки (спинка носа, ушная раковина, подбородок и т. д.). Попытки применить ее вместо кости для замещения дефектов нижней челюсти успеха не имели. Не оправдали себя и поиски возможности приживления в челюсти искусственных зубов из пластмассы. 
При деформациях челюстей, проявляющихся нарушением внешнего вида лица и понижением функции жевания, производят пластические операции, заключающиеся в рассечении (остеотомии) неправильно развившейся кости, перемещении ее отрезков в правильное положение и закреплении их в этом положении на срок, достаточный для полной консолидации (рис. 8). 
В некоторых случаях в связи с общим состоянием больного или его нежеланием подвергаться операциям для закрытия дефектов лица применяют лицевые протезы из окрашенной эластичной пластмассы.

 
Рис. 8. Пластические операции по поводу деформации челюстей: 1 — чрезмерное развитие верхней челюсти — прогнатия (иссечение участка челюсти с удалением зуба, перемещение назад переднего участка); 2 и 3 — чрезмерное развитие нижней челюсти — прогения (2 — иссечение участка тела челюсти, 3 — остеотомия ветви челюсти); 4—6 — недоразвитие нижней челюсти — микрогения (4 — остеотомия тела челюсти с костной пластикой, 5 — остеотомия ветви челюсти, 6 — имплантация пластмассы под надкостницу в области западающего подбородка — контурная пластика).

Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях

Пластическая хирургия

Лучшая музыкальная подборка — нажмите PLAY  
и наслаждайтесь отличной музыкой! :)

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непонятливостью окружающих.

Поскольку пластическую операцию врач производит больному, причем процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время, растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно быть надежное взаимное сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирурга оценивается по объективно регистрируемым критериям краткости восстановительного периода, функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстановительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, происшедших по вине больного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных тканей изза передавливания их при неправильном положении тела во сне, инфицирование изза несоблюдения осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если поставить пациента в известность о характере операций, их количестве и продолжительности, а также результатах промежуточного лечения. Если пациент будет знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать над поверхностью кожных покровов, но в последующем это различие удастся снивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат операции. Больной должен представлять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не позволит восстановить контуры поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстановление прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах. Аутотрансплантация многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск неудачи, и в этом случае возникает необходимость проведения новых операций. Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель в косметически закрытых зонахпаховая область, внутренняя поверхность плеча), но процесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного. Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную операцию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т.д., однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно расставляя акценты, согласиться с планом, т. е. сделаться соучастником лечения. Иногда, впрочем, при категоричной приверженности больного к какомуто, не самому эффективному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстетического или функционального результата не следует переубеждать пациента и выполнить операцию ограниченного объема. Важно помнить, что имеется три категории людей, оценивающих результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как правило, хирург, который знает объективные возможности методов реконструкции и бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного участка. Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре ознакомился с аналогичными деформациями у других пациентов и прямо или косвенно осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие судьиздоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их непосредственностью, могут высказать свое негативное отношение к остаточной деформации, которая причиняет человеку неприятные ощущения, формируя комплекс неполноценности, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. 'Каждый раз, разрабатывая стратегию восстанови-тельного периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей категории.

Есть хирургическая присказка: каждая минута, потраченная на изучение дефекта перед операцией, хорошо проведенная минута. Основное правило реконструктивной хирургии восстановление отсутствующих тканей и органов подобными тканями. Для достижения наилучших функциональных и анатомических результатов каждый участок дефекта необходимо детально изучить для оценки не только наступивших качественных изменений, но и количественного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева (1985), изучавшие состояние кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения жидких кристаллов, установили, что фактические границы дегенеративных изменений превышают определяемые визуально. Они указывают, что плохая васкуляризация этих областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые лоскуты.

Подругому, однако, можно подходить к данной проблеме, если планировать перемещение в эту зону тканей с независимым от нее кровоснабжением. Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо васкуляризированного пластического материала.

Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. Хирург при этом должен решать одновременно две разные задачиполноценно удалить опухоль и максимально полно закрыть дефект. В идеальном варианте операции лучше проводить разным специалистам: онколог, не думая о возможном дефиците пластического материала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, и устраняет дефект. В действительности это положение выполнить сложно: операция чаще выполняется одним человеком, от которого тем не менее следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии. 
И все же следует признать, что, несмотря на техническую сложность, аутотрансплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического материала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен был обладать незаурядным пространственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и расположения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверждения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подготовительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Существовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т. е. создается «футляр», и затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживалась кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов, все сводится к плоскостным решениям. Достаточно определить тип перемещаемой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костномышечнокостный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья.

Обширные дефекты нёба, в частности, считались крайне сложными для пластического закрытия. Применялись круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время практически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасциальным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с предплечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатовского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить дефект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других отделах тела. Так, по нашему мнению, неприемлемым является предложение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти. Существует много других вариантов замещения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозглашавшийся много лет принцип «от простого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя подругому в первом приближении и затем, наглядно убедив пациента в эффективности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцевания 1 каней и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запасом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, возможны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и аутотрансплантация на это место кожнофасциального лоскута.

Все пластические операции, даже самые незначительные, должны производиться по заранее намеченному плану. Особенно важное значение имеет планирование операций на лице. Объясняется это тем, что такие восстановительные операции проводятся чаще всего в несколько этапов и окончательный исход лечения выявляется только после завершения последнего этапа. Кроме того, успешное устранение дефектов на лице при их многообразии возможно только при индивидуальном подходе к ним. Поэтому главным условием получения хороших результатов является составление глубоко продуманного плана, в котором должны быть предусмотрены все варианты технического выполнения операций, а также возможные осложнения. Хирург должен себе представлять те изменения, которые наступят в процессе устранения дефекта после выполнения каждого этапа восстановительных операций. Еще Ю. К. Шимановский (1865) разделял пластические операции на две группы; к первой он относил операции замещения плоскостных изъянов на поверхности человеческого тела, ко второй — создание определенных объемных частей лица или других частей тела. 
 
Это разделение и сейчас остается в силе, особенно когда дело касается выполнения такого объемного органа, как нос. Для этого нередко требуется использование опорных материалов, с помощью которых можно создать необходимую форму носа. Разнообразие сочетаний дефектов лица делает невозможным проведение восстановительных операций по установленным стандартам и требует от хирурга большой инициативы и элементов собственного творчества.