Пластическая хирургия

Пересадка мышц и  сухожилий в восстановительной  хирургии используется преимущественно  при стойких расстройствах движений в суставах конечностей в результате травмы периферических нервов и при остаточных явлениях полилмиелита. Эти операции направлены на восстановление активных движений в суставах путём перемещения сухожилия полноценной мышцы на точку прикрепления парализованной мышцы.

В последние  годы, помимо пересадки всего сухожилия было предложено производить изолированную пересадку мышечно-сухожильных комплексов (с сохранением кровоснабжения и иннервации), примером такого вида пластики может служить раздельная пересадка длинной головки двуглавой мышцы бедра на надколенник при параличе четырёхглавой мышцы бедра (М.А. Акатов), и раздельная пересадка головок трёхглавой мышцы голени на тыл стопы при pes eguinus paralyticus (И.А. Мовшович).

Костная пластика относится к числу наиболее эффективных хирургических вмешательств для восстановления дефектов трубчатых  костей. Целью этой операции является замещение дефекта кости, фиксация костных отломков и усиление процессов  регенерации костной ткани. Поэтому костная пластика получила распространение не только для замещения костных дефектов, но и для лечения несрастающихся переломов и ложных суставов, при которых нарушены процессы регенерации. В основе существующих методов костной пластики заложена идея Н.И. Пирогова о возможности приживления костного трансплантата на ножке, которую он осуществил впервые в виде костнопластической ампутации голени (в 1852 году) . В дальнейшем Олби, Бир, Н.Н. Петров, Г.И. Турнер, М.И. Ситенко, В.Д. Чаклин и др., разработали теоретические и практические вопросы современной костной пластики.

По  виду материала, взятого для пересадки, различают три основных способа  костной пластики:

А) - аутопластику (больного)

- гомопластику (лиофилизированная кость от трупа)

- гетеропластику (от крупного рогатого скота)

Б) - свободная  костная пластика

- костная  пластика «скользящим» трансплантатом

- пересадка  кости на питающей ножке

В) - интрамедуллярный

- экстрамедуллярный

Кроме данного метода трансплантаты могут  фиксироваться шовным материалом, проволокой, пластинами, шурупами.

В трансплантологии кроме пересадки органов в  последнее время получило распространение  пересадка тканей и клеточных  культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики:

А) пересадка  костного мозга - широко используется при лечении болезней системы  крови, для коррекции нарушений  при лучевой болезни, при массивной  химиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

Б) пересадка культуры клеток надпочечников, ß- клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

Забор соответствующего органа осуществляется у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свиньи). Клетки плодов на определённом этапе развития практически  лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательные среды и формируется культура клеток. Полученную культуру клеток пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупресия не требуется.

Пересадка ткани селезёнки: обычно используют аутрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезёнки и др.) селезёнку  отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в специально сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

В настоящее время в ряде клинических центров трансплантологии пересадка органов производится систематически с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. Трансплантация органов стала возможной благодаря разработке А. Каррелем сосудистого шва 1902-1905 гг. В дальнейшем успехи в пересадке органов были достигнуты благодаря более глубокому пониманию роли иммунной системы в приживлении трансплантата; разработке методов оценки гистосовместимости тканей донора и реципиента, преодоления несовместимости и подавления реакции отторжения органа организмом реципиента; разработке технических деталей взятия, консервации и операции пересадки, а также благодаря организации донорства и центров трансплантологии.

В 1992 г. принят закон Российской Федерации  о трансплантации органов и (или) тканей человека, что создало благоприятные предпосылки для широкого применения пересадки органов у практически безнадёжных больных. Наибольшее распространение получило пересадка почек, в конце 90-х годов выполнялось до 700 операций (США - более 10000, Франция - 2000 операций в год). В России к 1993 г. осуществлено 80 пересадок сердца. В мире выполнено более 50 операций пересадки комплекса «сердце-лёгкие». Дальнейшее увеличение числа трансплантаций сдерживается недостатком донорских органов. Больных, ожидающих трансплантацию, в 2 раза больше числа пациентов, получивших орган от донора.

Выделяют  две основные категории доноров, живые и нежизнеспособные доноры. Живые доноры используются только для  пересадки парных органов, в современной  трансплантологии - только для пересадки почек. Изъятие органа - только при его добровольном согласии. При этом учитывается: здоровье донора, иммунологическая совместимость, анатомическое и функциональное «здоровье» органа.

Нежизнеспособными донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в ОАРИТ от следующих заболеваний:

-изолированная  черепно-мозговая травма (ЧМТ)

-разрыв  аневризмы сосудов мозга

-некоторые  заболевания головного мозга

-суициды

-отравление  барбитуратами.

При этом у донора не должно быть органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и каких-либо заболеваний или осложнений инфекционного характера.

Нежизнеспособные  доноры при этом делятся на 2 группы:

1)изъятие  органов и тканей у которых  осуществляется после смерти;

2)изъятие  органов и тканей осуществляется после констатации смерти мозга, при работающем сердце;

В последнем  случае для постановки смерти мозга  существуют следующие критерии:

-полное  и устойчивое отсутствие сознания;

-устойчивое  отсутствие самостоятельного дыхания;

-исчезновение  любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

-атония  всех мышц;

-исчезновение  терморегуляции;

-полное  и устойчивое отсутствие спонтанной  и вызванной электрической активности  мозга (по данным электроэнцефалографии);

-ангиография  сосудов мозга;

-консилиум:  невропатолога, реаниматолога, судебного  медицинского эксперта, официального  представителя стационара, подтверждающие  смерть мозга. При отсутствие  необходимых специалистов во  время дежурства в состав консилиума  могут быть включены ответственные дежурные специалисты: реаниматолог, терапевт, хирург, нейрохирург и др.

При изъятии  органов необходимо строго соблюдать:

-правила  асептики;

-орган  изымается вместе с сосудами, протоками максимально возможной  длины;

-после  изъятия орган перфузируется  специальным раствором (н-р: Евро-Коллинз при температуре 6-10° С);

-после  изъятия орган сразу же имплантируют (забор и трансплантация органа  идёт в одной операционной  на параллельных столах) или помещают  в специальные герметичные транспортные  контейнеры для перевозки в другой стационар.

Одной из основных проблем трансплантологии является гистосовместимость реципиента и донора. Связано это с наличием различных антигенов в организме, и подбор донора осуществляется с  их учётом. В связи с этим в  Америке, Европе созданы единые банки донорских органов, где имеется информация о потенциальных реципиентах и куда поступает информация о потенциальных донорах.

В настоящее  время подбор донора осуществляется с учётом двух основных систем антигенов: АВО (напоминающее правило Оттенберга) и HLA. Однако добиться полной идентичности генотипа невозможно и у реципиентов после операции может возникнуть реакция отторжения. Связано это с реакцией иммунной системы реципиента, направленной на разрушение, уничтожение чужеродного органа, ткани.

Отторжение  может быть: а) сверхострое (на операционном столе), б) раннее острое (в течении 1 недели), в) острое (первые 3 месяца), г) хроническое (отсроченное во времени). Яркое клиническое  проявление отторжения получило название «криз отторжения».

Основными методами её преодоления являются:

- совместимость  по системе АВО, совпадение 2-4 антигенов по системе

HLA и  отрицательное перекрёстное типирование;

- фармакологическая  иммунодепрессия:

-циклоспорин;

-азотиоприн;

-преднизолон;

-ортоклон;

-антилимфоцитарный глобулин, антилимфоцитарная сыворотка.

Наиболее  распространённой операцией является пересадка почки, впервые выполненная  в 1902 г. Каррелем и Ульманом. В 1953 г. Хьюм - успешная пересадка почки от родственного донора. В России в 1965 г. успешно трансплантировал почку Б.В. Петровский.

Показаниями являются: ХПН III стадии (постоянный гемодиализ), как исход различных заболеваний  почек.

Тепловая  ишемия - 45 мин, холодовая - до 40 ч. - в  течение этого времени должна быть осуществлена трансплантация. Трансплантация осуществляется гетеротопически - на наружные подвздошные сосуды, формируется неоуретероцистоанастомоз.

В течение 1 года функционируют до 85% почек, 2 года - 75%. Прослежены отдельные случаи до 20 лет.

Пересадка сердца: приоритет в экспериментальной трансплантации животным сердца, комплекса «сердце-лёгкие» принадлежит российскому учёному Владимиру Петровичу Демихову, который в 50-х годах XX века разработал основные методы. Первая пересадка сердца человеку выполнена 3 декабря 1967 г. В Кейптауне Кристианом Бернардом, который в своё время учился у В.П. Демихова. Больной после операции прожил 16 суток. Смерть наступила от 2-х сторонней пневмонии и криза отторжения. В России пересадку сердца в 1968 г. выполнил А.В. Вишневский. Пациентка скончалась через 33 часа.

Показанием  к пересадке являются заболевания  к резкому снижению сократительной способности миокарда с развитием  сердечной недостаточности, врождённые и приобретённые пороки сердца.

Пересадка сердца ортотопическая. Обычно операция забора и трансплантации идёт одновременно. При этом необходим аппарат искусственного кровообращения (АИК).

В настоящий  момент интенсивно разрабатывается  проблема искусственного сердца.

В течение  первого года выживает до 80%, после 5 лет - до 50% пациентов.

Трансплантация  печени: показанием к трансплантации печени являются различные формы цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, врождённые пороки.

Пересадка печени может быть ортотопической (чаще), гетеротопической. В настоящее время  это наиболее сложная в техническом и реанимационном анестезиологическом обеспечении операция. Длительность - до 10-12 часов, возможный объём трансфузии препаратов крови и кровозаменителей до 10-12 литров.

Тепловая  ишемия - 20 мин, холодовая - 8 ч.

Развитие  оптической техники и применение специальных микрохирургических инструментов позволило реконструировать тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды, сшивать нервы стало возможным «пришить» (реимплантировать) отсечённую в результате несчастного случая конечность или её часть с полным восстановлением функции. Метод микрохирургии интересен ещё и потому, что он позволяет брать участок кожи или какого-нибудь органа (например кишки) и использовать в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области. Кроме травматологии микрохирургические операции получили своё распространение в глазной практике, нейрохирургии.

При травматической ампутации конечности или её сегменты необходимо данный сегмент положить в чистый целофановый пакет, затем  завязать его узлом, чтобы сигмент оказался внутри замкнутой полости затем пакет вывернуть (получается «пакет в пакете») и внутрь заливается холодная (4-6 С°) вода, (при отсутствии воды возможно использовать снег, лёд - что менее желательно). При отсутствии пакета, воды, снега, данный сегмент закрывают чистой материей (например чистый платок) и транспортом вместе с пациентом доставляют в ближайший стационар, предварительно и параллельно оказывая первую помощь, первую медицинскую, врачебную, специализированную помощь.

В случае невозможности реимплантации, или развитии несостоятельности, некроза операции могут заканчиваться ампутациями на данном уровне, или на другом уровне, в зависимости от показания. Также существует определенное количество пациентов с травматическими ампутациями дистальных отделов конечностей (кисти, стопы, отдельных пальцев и др.). С целью реабилитации таких больных ещё в XIX веке были предложены различные операции направленные на возможность использования пострадавших конечностей. Итальянский хирург Вангетти (1898 г.) предложил при ампутации предплечья делать из сухожилий сгибателей предплечья петли. Немецкий хирург Зауэрбрух (1916 г.) предложил соединить швами двуглавую и трёхглавую мышцы костного опила культи плеча и обшивать получившуюся петлю кожей. В образованный под петлёй кожный канал вводится костный шлифованный штифт, к концам которого были фиксированы проволоки, которые шли к искусственным пальцам (кинематизация). Одним из удачных типов кинематизации культи является операция расщипления культи предплечья по Крукенбергу (1917 г.). Целью её является создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев - «клешни». Сущность операции - разделение мышц сгибательной и разгибательной на две группы - локтевую и лучевую (осуществление раскрытия, «клешни», сжатие осуществляется круглым пронатором). При травматической ампутации I пальца кист применяется операция фалангизации. Цель этой операции создать из I пястной кости - «пальца», путём рассечения кожно-подкожного лоскута и перемещение мышц. (Г.А. Альберхт).