Пластическая хирургия

Пластическая хирургия - раздел хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов.

Практически любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так  как предусматривает восстановление органов и тканей. Знание азов операционной техники - необходимое условие при пересадке тканей, позволяющее значительно уменьшить операционную травму и сохранить жизнеспособность пересаженных тканей. В последнее время бурно развивается новый раздел хирургии - трансплантация органов и тканей. Ещё в недалёком прошлом пересадка почек, сердца, печени было фантастическим, нереальным. В настоящее время в специализированных клиниках эти операции выполняются как рядовые. В то же время проблема пересадки органов остаётся ещё далеко нерешённой. Предотвращение отторжения трансплантатов - основной вопрос аллотрансплантации. Пластическая хирургия - раздел хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов.

Задачей пластической хирургии является устранение различных дефектов, которые могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

В Гомеле на базе комбустиологического отделения  ТМО №1 существует центр пластической хирургии (руководитель, заведующий отделением - Кушелевич Чеслав Деонисович), в  котором в основном осуществляются пластические операции на коже и подкожной клетчатке, устраняющие дефекты. В то же время врачи других хирургических специальностей используют элементы пластической хирургии в своей повседневной работе: наложение косметических швов на кожу (по Холстеду, Мак Милану-Донати и др.), удлинение сухожилия, пластика грыжевых ворот, пилоропластика и др.

Пластические материалы применяемые  в хирургии, разделяют на:

-аутогенные (свой кожный лоскут и др.)

-аллогенные (от другого человека - пересадка  почки)

-изогенные  (от однояйцевого близнеца)

-сингенные  (от родственника 1-й линии)

-ксеногенные  (от представителя другого вида - свиная «ксено-кожа»)

-протезы

Методы восстановления кожного  покрова:

Аутротрансплантация:

-свободная  кожная пластика

-несвободная кожная пластика местная с отдалённого участка

Аллотрансплантация: брефопластика

Ксенотрансплантация: свиная кожа применяется с целью  временного закрытия раневого дефекта. Для уменьшения потери жидкости и  белка, а также профилактики инфекционных осложнений.

Кроме этого имеются работы по применению культуры аллофибробластов для закрытия раневых дефектов.

Из  методов свободной кожной пластики историческое значение имеют методы:

-Яценко-Ревердена

-Яновича-Чайнского-Дэвиса

-Тирша

-Лоусона-Краузе

В настоящий  момент наибольшее применение нашёл метод свободной пластики расщеплённым кожным лоскутом. При этом с донорской поверхности (область живота, наружная поверхность бедра, спина и др.) с помощью дерматома срезается кожный лоскут толщиной ≈ 0,3 мм. Этот донорский кожный лоскут переносится на раневую поверхность. Условиями для пересадки расщеплённого лоскута являются: отсутствие инфекции (гнойного процесса), здоровые грануляции закрываемой поверхности, хорошее кровоснабжение дефекта. При необходимости увеличения площади кожного лоскута возможно нанесение насечек в шахматном порядке. После наложения на раневую поверхность кожный лоскут расправляется, излишки иссекаются. Накладывается асептическая повязка с антисептическими растворами (фурациллин 1:5000, 3% раствор борной кислоты, и др.). Донорская поверхность закрывается аналогичной повязкой. На следующие сутки после операции выполняется перевязка, целью которой является выявление инфекционных осложнений (нагноения кожного лоскута), смещение лоскута, выявление краевого некроза и др. При перевязки используются стерильные растворы (физ. р-р, фурациллин, борная кислота и др.) для «отмачивания» повязки от данного кожного лоскута. В последующем кожный лоскут прирастает за счёт интимного соприкосновения с грануляциями и к 7-10 суткам появляется краевая эпителизация. Незакрытые участки размером до 5-10 мм впоследствии самостоятельно закрывается за счёт краевой эпителизации.

Донорская поверхность впоследствии закрывается  за счёт 1) краевой эпителизации, 2) клеток базального слоя, а также 3) эпителия выводных протоков сальных и потовых желёз, волосяных луковиц. Через 4-5 недель донорская поверхность закрывается тонким слоем эпидермиса. Ещё через некоторое время с этой же поверхности возможно повторное взятие кожного лоскута. Таким образом, этот метод позволяет закрывать обширные участки кожных дефектов за счёт собственных тканей, в т. ч и неоднократно.

Среди методов несвободной кожной пластики выделяют а) местную и б) с отдалённого  участка.

Местная:

а) мобилизация  краёв - при этом методе происходит отсепаровка кожно-подкожного лоскута от подлежащей фасции не нарушая кровоснабжения.

б) послабляющие разрезы - суть метода в создании дополнительных разрезов с последующей мобилизацией кожного лоскута для «разделения» размера раны на несколько (2-3)

в) «Ζ» - пластика, направленная на иссечение грубых, гипертрофических рубцов, с профилактикой образования в последующем их и развития десмогенных контрактур.

г) вращающий (языкообразный, индийский метод ) - пластика за счёт отсепаровки, мобилизации  кожных лоскутов и их взаимного смещения.

С отдалённого  участка:

а) прямая (итальянский метод) - перенос мобилизованного  края кожного лоскута на донорскую  поверхность.

б) мостовидная (Склифосовского) - используется для  закрытия поверхностей кисти, предплечья и др.

в) мигрирующий лоскут - метод поэтапного переноса кожного покрова для закрытия дефекта кожи на удалённом участке

г) «Филатовский» /стебельчатый, трубчатый/ лоскут - схожий с методом мигрирующего лоскута, но лоскут сшивается по линии разреза  в виде "ручка чемодана".

Брефопластика - пересадка кожи мертворождённых  плодов не старше 6 мес. При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать  изосерологическую совместимость  донора и реципиента.

Ход коллагеновых волокон в слое кожи имеет определённое направление, которые часто совпадают с ходом кожных складок. Эти линии носят название силовых линий или линий Лангера. Совпадение направление разреза кожи с ходом силовых линий обеспечивает, при отсутствии склонности к келоидозу, тонкий и малозаметный рубец, что обуславливает такой параметр оперативного доступа, как косметичность. В случае несовпадения (ход разреза перпендикулярен или под углом к силовым линиям) могут образовываться более грубые гипертрофические рубцы. При расположении этих рубцов в области сгибательных поверхностей образование гипертрофических рубцов может привести к десмогеным контрактурам.

Келоидные и гипертрофические рубцы.

Все рубцы  делятся на обычные и гипертрофические:

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические  рубцы состоят из плотной фиброзной  ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят  характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные и гипертрофические рубцы и келоиды.

Обычный гипертрофический рубец никогда  не распространяется за пределы области  повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые  в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, нередко образуются на функционально-малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остаётся не ясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, предопределяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с  ферментами (лидазой, террилитином), ультразвук с гидрокортизоном, аппликации ронидазы, иңекции лидазы в области рубца, компрессивная терапия, близкофокусная рентгентерапия, криотерапия, родоновые и сероводородные ванночки, ЛФК и иммобилизирующая терапия, использование селиконового гелевого покрытия (направленной на изменение гидратации рубцовой ткани), растительные препараты (контратубекс, мадекассол), иссечение рубца с наложением внутрикожного шва, гормональная терапия (триамцинолон). Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено.

Пластика  сосудов:

С целью  замещения дефектов артериальных стволов  в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов повреждённого сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов.

Различают два основных вида пластики сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отреза консервированного артериального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфекционного) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (телефон, дакрон и др.).

Как показали исследования ДеБеки, А.Н. Филатова и  др., гомотрансплантат постепенно рассасывается  и замещается рубцовой тканью реципиента.

При пластике сосудов может использоваться различный материал. Для пластики краевых дефектов, которые могут быть ушиты, используется сосудистый шов:

-Карреля

-Горслея

-Кольца  Донецкого

-Механический

В качестве пластического  материала может выступать аутовена (чаще всего фрагмент большой подкожной вены бедра), алловена. А также протезы из тефлона, дакрона, нейлона. В ряде случаев прорезы могут использоваться для наложения обходного анастомоза суженных участков (аорто-бедренное шунтирование).

Пластика нервов:  

Повреждение нервных  стволов конечностей - одна из наиболее частых причин тяжёлых расстройств опорно-двигательного аппарата, приводящих к стойкому нарушению функции конечности. Лечение повреждений периферических нервов, особенно если эти повреждения сопровождаются нарушением анатомической целостности ствола, является весьма трудной задачей. Это объясняется тем, что после травмы развиваются дегенеративные изменения нервных волокон, затрудняющие возможность срастания отрезков нервов. Поэтому основная цель хирургического вмешательства при перерывах нервного ствола - сближение отрезков нерва и создание условий для регенерации при выполнении первичной хирургической обработке раны.

Одним из таких условий  является иссечение изменённых участков центрального и периферического  отрезков нервного ствола и сопоставление их при помощи швов. Процесс регенерации нерва после его перерыва весьма сложен. Уоллер в 1852 году установил, что после перерезки нерва в первые 14-20 суток периферические концы нервных волокон (осевые цилиндры), потерявшие связь с центром (клетками спинного мозга), подвергаются на всём протяжении дегенерации (уоллерское перерождение). В то же время шванновские клетки размножаются, и поэтому внешний вид периферического отрезка нерва остаётся малоизменённым. В центральном отрезке нерва в этот период происходят также дегенеративные изменения, заканчивающиеся образованием невромы (регенерационная неврома), в которой отмечается усиленный рост молодых нервных волокон.

Для того чтобы наступило  прорастание нервных волокон  в периферический отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва.

Прорастание нервного волокна происходит медленно, при  благоприятных условиях не превышая 1 - 1,5 мм в сутки. Этим объясняется длительный процесс восстановления функции крупных нервных стволов, продолжающийся много месяцев. При наличии же грубого рубца между сопоставленными отрезками нерва происходит замедление прорастания либо осевые цилиндры (аксоны) вообще не проникают в периферический отрезок.

При операциях на нервах может использоваться шов  нерва, а также освобождение нерва  из рубцовых тканей - невролиз. Показание  к невролизу служат рубцовые ущемления  нервного ствола при сохранении его  проводимости.

Шов нерва был  разработан давно. Нелатон в 1863 г., а  Ложье в 1864 г., впервые применили  шов нерва, но эта операция в течение  длительного периода не получила распространения, так как методы диагностики травмы периферических нервов были на невысоком уровне, а техника хирургических вмешательств не обеспечивала ожидаемых результатов. Трудами ряда хирургов (Бете, Пертес, А.Г. Молотков, З.И. Гейманович, В.Н. Шамов, и др.) были усовершенствованны диагностика и способы операций на нервных стволах, что приводило к улучшению исходов хирургических вмешательств при ранениях периферических нервов и расширению показаний к этой операции.

При невролизе повреждённый нерв выделяют из рубцовых тканей нервного волокна или его повреждённые проксимальный и дистальный отрезки. Эти отрезки захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровой ткани. Свидетельство полного удаления невромы - кровоточивость на срезе. Далее приступают к мобилизации отростков для их сшивания без натяжения. Концы нервных отрезков сопоставляют и накладывают узловые швы за эпиневрий.