Государственное
Учреждение «Днепропетровская медицинская
академия»
Министерство
здравоохранения Украины
Кафедра инфекционных
болезней
Реферат на тему:
«пигментныегепатозы у детей»
Понготовил:
Днепропетровск 2013
Содержание
1. Синдром Жильбера……………………………………………………………………………………………2
2.Синдром Криглера —
Найяра ………………………………………………………………………………5
3.Синдром Дабина —
Джонсона ……………………………………………………………………………..8
4.Синдром Ротора ……………………………………………………………………………………………..10
1. Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия,
идиопатическая неконъюгированнаягипербилирубинемия,
негемолитическая семейная желтуха) —
пигментный гепатоз, характеризующийся
умеренным интермиттирующим повышением
содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения
внутриклеточного транспорта билирубина
в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой
кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемиипод действием фенобарбитала и аутосомно-доминантным типом
наследования. Эта доброкачественная,
но хронически протекающая болезнь была
впервые диагностирована в 1901 году французским
гастроэнтерологом Огюстеном Николя Жильбером.
Эпидемиология
Самая частая форма наследственного
пигментного гепатоза, которая выявляется
у 1-5% населения. Синдром распространён
среди европейцев (2-5%), азиатов (3%) и
африканцев (36%). Заболевание впервые
проявляется в юношеском и
молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у
мужчин.
Патогенез
В патогенезе синдрома лежит
нарушение захвата билирубина микросомами
васкулярного полюса гепатоцита, нарушение
его транспорта глутатион-S-трансферазой,
доставляющей неконъюгированный билирубин
к микросомам гепатоцитов, а также
неполноценность фермента микросом
уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы,
при помощи которого осуществляется
конъюгация билирубина с глюкуроновой
и другими кислотами. Особенностью
является увеличение содержания неконъюгированного
билирубина, который не растворим
в воде, но хорошо растворим в
жирах, поэтому может взаимодействовать
с фосфолипидами клеточных мембран,
в особенности головного мозга,
чем объясняется его нейротоксичность.
Существует не менее двух форм синдрома
Жильбера. Одна из них характеризуется
снижением клиренса билирубина в
отсутствии гемолиза, вторая на фоне гемолиза (часто
скрытого).
Морфология
Морфологические изменения
в печени характеризуются дистрофией
гепатоцитов и накоплением желтовато-коричневого
пигмента липофусцина в печёночных
клетках, чаще в центре долек по ходу
желчных капилляров.
Лечение
Этиотропной терапии, способной
устранить причину заболевания,
не существует. Если обострение всё-таки
произошло: покой, обильное, калорийное
питание, в том числе побольше
сладкого. Диета с ограничением продуктов,
содержащих консерванты. Витамин B6 5% -
1 мл.в/м № 10-15, особенно при тревожных
состояниях. И главное-запастись
терпением, помнить , что как бы ни
был эпизод обострения длителен, он
непременно пройдет. Индукторы микросомальных
ферментов печени, например фенобарбитал,
используются только для диагностики,
при длительном приеме их токсическое
повреждение печени намного более
опасно, чем сам повышенный уровень
билирубина.
Диагностика
Клинически проявляется
в период полового созревания. Часто больной не подозревает
о том, что страдает желтухой, пока она
не обнаружится при клиническом осмотре(иктеричность
склер) или при проведении лабораторных
исследований.
Клиническая картина
- опрос — указание в анамнезе на периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа, после продолжительного голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, однако у больных с гемолизом уровень билирубина при голодании не повышается;
- осмотр — субиктеричность слизистых и кожных покровов.
Чаще всего с клиническими
проявлениями синдрома Жильбера пациент
сталкивается после длительного
пребывания на солнце, например, после
отпуска. При этом ухудшение самочувствия
появляется не сразу, а к концу
летнего сезона. Выраженность симптоматики
напрямую зависит от уровня билирубина
в крови. Пациенты с уровнем до
30 мкмоль/л вряд ли почувствуют ухудшение,
а вот больные с уровнем
приближающимся к 50 мкмоль/л почувствуют
сильную слабость,эмоциональную
лабильность(плаксивость), тревогу. Продолжаться
это может до нескольких месяцев.
К сожалению, многие врачи весьма
плохо знают эту патологию, а
в большинстве мед.справочников
синдром описан весьма невежественно
и поверхностно, как эдакий пустяк.
Никакой желтухи может не быть
вовсе.
Лабораторные исследования
Обязательные:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции; Норма общего билирубина 8.5-20.5 мкмоль/л
- проба с голоданием — повышение уровня билирубина на фоне голодания - В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сутки. В первый день пробы натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъеме его на 50 — 100% проба считается положительной.
- проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгирующих ферментов печени;
- проба с никотиновой кислотой — в/в введение вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;
- анализ кала на стеркобилин — отрицательный;
- молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в одном из аллелей обнаруживается мутация ТАТАА-уровень);
- ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.
При наличии показаний:
- белки сыворотки крови и их фракции — может наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия;
- протромбиновое время — в пределах нормы;
- маркеры вирусов гепатита В, С, D — отсутствие маркеров;
- бромсульфалеиновая проба — снижение выделения билирубина на 20 %.
Инструментальные и другие
методы диагностики
Обязательные:
- УЗИ органов брюшной полости — определение размеров и состояние паренхимы печени; размеров, формы, толщины стенок, наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.
При наличии показаний:
- чрескожная пункционная биопсия печени с морфологической оценкой биоптата — для исключения хронического гепатита, цирроза печени.
Консультации специалистов
Обязательные:
При наличии показаний:
- клинический генетик — с целью верификации диагноза.
Дифференциальная диагностика
(синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), вирусным гепатитом, механической
и гемолитичеcкой желтухой. Отличительным
признаком синдрома Жильбера является
семейная, неконъюгированная, негемолитическая
(а как же 2 формы, из которых одна со скрытым
гемолизом?) гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим
критерием, позволяющим исключить вирусный
гепатит, служит отсутствие в сыворотке
крови маркеров репликативной и интегративной
стадии развития вирусов гепатитов В,
С и дельта. В некоторых случаях для разграничения
синдрома Жильбера и хронического гепатита
с мало выраженной клинической активностью
необходима пункционная биопсия печени.
В пользу механической желтухи свидетельствуют
конъюгированная гипербилирубинемия,
наличие опухоли, калькулеза, стриктур
желчевыделительной системы и ПЖ, которые
подтверждаются путем проведения УЗИ, ЭГДС, КТ и т. д.
Дифференциальная диагностика
синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона
и Ротора:
- Боли в правом подреберье - редко, если есть - ноющие.
- Зуд кожи - отсутствует.
- Увеличение печени - типично, обычно незначительно.
- Увеличение селезёнки - нет.
- Повышение билирубина в сыворотке крови - преимущественно непрямой(несвязанный)
- Билирубинурия - отсутствует.
- Повышение копропорфиринов в моче - нет.
- Активность глюкуронилтрансферазы - снижение.
- Бромсульфалеиновая проба - чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.
- Холецистография - нормальная.
- Биопсия печени - нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.
Профилактика
- Следует избегать значительных физических нагрузок. Если вы посещаете фитнесс, нагрузки должны быть значительно уменьшены. Спорт только в рамках удовольствия, если сильно устаете, то снижайте нагрузку.
- Никакого солнца, солнце - самый коварный ваш враг, ухудшение наступит далеко не сразу, и свяжете его вы с чем угодно, кроме основного синдрома. Как вести себя на пляже: искупаться, 1-2 минуты подсохнуть на солнце, затем уйти в тень. Если страна жаркая, то и в тени не более двух часов. Противопоказано долгое нахождение под прямыми солнечными лучами.
- Алкоголь: только вино умеренно (очень редко и не более 2 бокалов). Никакой водки и коньяка.
Синдром Жильбера не является
поводом для отказа от прививок.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия
сохраняется пожизненно, однако не
сопровождается повышением смертности.
Прогрессирующие изменения в
печени обычно не развиваются. При страховании
жизни таких людей их относят
к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубинаснижается до нормы. Необходимо
предупредить больных, что желтуха может
появиться после интеркуррентных
инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи.
Отмечена высокая чувствительность больных
к различным гепатотоксическим воздействиям
(алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно
развитие воспаления в желчевыводящих
путях, желчнокаменной
болезни, психосоматических расстройств.
Родители детей, страдающих этим синдромом,
должны проконсультироваться у генетика
перед планированием очередной беременности.
Аналогичным образом следует поступать,
если у родственников семейной пары, собирающейся
иметь детей, диагностирован синдром.
Синдром Криглера —
Найяра — врождённая наследственная
злокачественная неконъюгированнаягипербилирубинемия,
характеризующаяся желтухой и тяжёлым
поражением нервной системы. Тип наследования
аутосомно-рецессивный. С равной частотой
встречается у мальчиков и девочек.
Гипербилирубинемия является следствием нарушения
конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой
кислотой, обусловленного отсутствием
или значительной недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы.
Выделяют два варианта
синдрома:
- 1-й тип: полное отсутствие активности глюкуронилтрансферазы. Обусловлен мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI, что приводит к образованию неполноценного фермента уридиндифосфатглюкуронидазы, который разрушается. В связи с чем реакции глюкунизации билирубина не происходит и непрямой билирубин накапливается в организме, в том числе ядрах серого вещества, обуславливая тяжёлую клинику заболевания.
- 2-й тип: синдром Ариаса — активность фермента менее 20 % от нормальной. Заболевание также обусловлено мутациями в кодирующей последовательности гена UGTIAI. Больные часто являются компаундгетерозиготами, имеющими в одной хромосоме инсерцию в промотере, а в другой миссенс-мутацию в экзоне. Кроме того описаны пациенты несущие инсерции в промоторной области гена UGTIAI в гомозиготном состоянии в сочетании со структурной мутацией в экзоне.
Эпидемиология
Синдром Криглера-Найяра I типа
наблюдается у людей различных
этнических групп, чаще у населения
Азиатского региона. Частота возникновения
заболевания: 1 случай на 1 млн. новорожденных.
С одинаковой частотой синдром
Криглера-Найяра встречается как
у мальчиков, так и у девочек.
Морфология
Как правило, морфологических
изменений не обнаруживается, иногда
бывают небольшой жировой гепатоз
и незначительный перипортальный фиброз.
Клиника
I тип: характеризуется злокачественный
прогрессирующим течением. Манифестация
наступает в первые часы жизни. Клинические
проявления: желтушность склер и кожных
покровов, судороги, опистотонус, нистагм, атетоз, замедление умственного развития
(билирубиновая энцефалопатия), на ЭЭГ
регистрируется медленная активность
в задних долях и параксизмальная активность.
Биохимические показатели: уровень билирубина
в крови выше 200 мкмоль/л. В желчи полностью
отсутствует конъюгированный билирубин.
В отсутствие лечебных мероприятий больные
погибают в течение первого года жизни
от ядерной желтухи.
1 фаза билирубиновой энцефалопатии.
В первой фазе энцефалопатии
наблюдается угнетение безусловно-рефлекторной
деятельности (апатия, вялость, сонливость),
ребенок начинает плохо сосать, лежит
в расслабленной позе, резко реагирует
на слабые раздражители, дыхание становится
редким с длительными периодами
остановки. Могут отмечаться: монотонный
крик, срыгивания, рвота, «блуждающий
взгляд». Наблюдается цианоз.
2 фаза билирубиновой энцефалопатии.
Вторая фаза продолжается
от нескольких дней до нескольких недель.
В этой фазе развивается клиническая
картина поражения ядер головного
мозга. Наблюдаются спастичность, ригидность
затылочных мышц, вынужденное положение
тела с опистотонусом. Характерно вынужденное
положение тела с «негнущимися»
конечностями и сжатыми в кулаки
кистями. Ребенок пронзительно кричит,
у него отмечается выбухание большого
родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый
тремор рук, исчезновение видимой реакции
на звук, сосательного рефлекса. Наблюдаются
нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия,
судороги.
3 фаза билирубиновой энцефалопатии.
Третья фаза период ложного
благополучия. Явления спастичности
полностью или частично исчезают.
4 фаза билирубиновой энцефалопатии.
В четвёртой фазе (на 3-5 месяце
жизни) формируются стойкие неврологические
нарушения: параличи, парезы, нистагм, атетоз. Наблюдается
грубое отставание в физическом и психическом
развитии: ребенок не держит голову, не
реагирует на голос матери и другие звуковые
раздражители; не следит за игрушкой.