Первая помощь. Базовая реанимация

Вступление

   Внезапная остановка сердца является основной причиной смерти в Европе, от этого ежегодно умирают 700 тыс. человек.  Многие пострадавшие от внезапной остановки сердца могли бы выжить, если бы им оказали помощь немедленно. Каждая минута отсрочки СЛР уменьшает шансы выжить. В целом реанимация очевидцами удваивает и утраивает выживаемость после внезапной остановки сердца.

 

Вопрос 1. Понятие, задачи и основные принципы реанимации. Показания для проведения реанимационных мероприятий.

Комплекс экстренных мероприятий, направленных на восстановление  или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма (кровообращения и дыхания) с помощью специальных методов, называется реанимацией.

Задачи реанимации:

1. Борьба с гипоксией (по возможности, устранить причину, приведшую к кислородному голоданию мозга).
2. Стимуляция угасающих функций организма, что осуществляется путем выполнения следующих мероприятий:

• искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

• искусственное поддержание работы сердца (наружный или закрытый, или непрямой массаж сердца - НМС);

Эффективность реанимации определяется соблюдением ее основных принципов:

1. Своевременность. Оживление человека нужно проводить немедленно (в случаях, когда реанимация начинается на 1 минуте клинической смерти полностью оживленные составляют 96 %, на 2 минуте -60 %, на 4 - 5 минуте - 1 %). Вопросы по устранению имеющихся нарушений и по предупреждению ухудшения состояния решаются параллельно.

2. Последовательность. Базируется на так называемом АВС – правило.

(АВС  Мнемоническая «памятка», по первым буквам английских слов).

А  (Airway - авиалиния)  освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей;

В  (Breathing - дыхание) искусственная вентиляция легких;

С (Circulation – циркуляция) обеспечение циркуляции крови, т.е. проведения наружного массажа сердца;

Знание последовательности при реанимации позволяет провести ее четко и быстро, без суеты и нервозности.

3. Непрерывность диктуется тем, что жизненные процессы поддерживаются на нижнем пределе, и перерыв в их проведении может иметь для больного неблагоприятные последствия.

Продолжительность реанимации определяется восстановлением утраченных функций дыхания и сердечной деятельности, прибытием медицинского транспорта и началом оказания специализированной помощи или появлением признаков биологической смерти, которая определяется врачом.

Показания для проведения реанимации

1. Острая остановка  дыхания.

Причинами острого затруднения дыхания могут быть:

1. Механические - случайное  попадание в дыхательные пути твердых предметов; аспирация пищевых масс и крови; западение языка в бессознательном состоянии; механическое сдавление шеи или грудной клетки; воспалительный отек гортани в случаях утопления.

2. Аллергические реакции - отек слизистых бронхов, спазм или закупорка мелких бронхов слизью при бронхиальной астме.

3. Расстройства механизма  дыхания - травма грудной клетки  с повреждением ребер; пневмоторакс; тяжелый приступ судорог и  паралич дыхательных мышц при  поражении электрическим током; кровоизлияние в мозг, травма головы и повреждение нервов.

Во всех случаях наступает острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется нехваткой кислорода в крови и тканях (гипоксия) и избытком углекислоты.

2. Остановка сердца

Остановка сердца самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия» у, казалось бы, вполне здорового человека или явиться следствием заболеваний и повреждений сердца. Как правило, остановка кровообращения и дыхания у человека происходит параллельно друг другу.

Основные причины остановки сердца:

1. Нарушение коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда), расстройства сердечного ритма и другие.

2. Тяжелые нарушения дыхания.

3. Массивная кровопотеря.

4. Шок.

5. Механическая, электрическая и ожоговая травмы.

6. Отравления.

7. Аллергические реакции.

 

Вопрос 2. Определение признаков  жизни и смерти.

ПРИЗНАКИ   ЖИЗНИ (пульс, дыхание, реакция зрачков на свет).

ПУЛЬС – определяется на шее, на сонной артерии любыми пальцами кроме большого, проверка пульса на запястье не дает надежных результатов. На шее прислоните два пальца ниже дыхательного горла в районе голосовых связок. Перемещайте пальцы влево/вправо и прижимайте пальцы (не надавливая на дыхательное горло). Проверка пульса может быть затруднена, поэтому пытайтесь нащупать пульс на обеих сторонах шеи, и смотрите на другие признаки  (цвет кожи, температура, движение, кашель, дыхание …)

В норме пульс должен хорошо прощупываться, быть ритмичным, количество ударов в минуту от 60 до 90 (в экстремальных ситуациях пульс определяют в течение 10 секунд; должно быть 10-12 ударов).

ДЫХАНИЕ – определяется визуально по движению грудной клетки и передней стенки живота. В норме дыхание должно быть ритмичным (ровным), не глубоким и не поверхностным, «чистым»,  количество дыхательных движений в одну минуту составляет от 12 до 18.  При этом   применяют приём «Вижу, слышу, ощущаю»: ищут движения грудной клетки, слушают дыхательные шумы изо рта пациента, пытаются ощутить воздух на своей щеке. Для этого приблизьте свое лицо ко рту пострадавшего и смотрите на его грудь. Отслеживайте дыхательные движения груди, почувствуйте или услышьте дыхание. Прислушивайтесь в течение 10 секунд.

В первые несколько минут после потери сознания при внезапной остановке сердца у взрослых может отмечаться агональное дыхание (редкие слабые вздохи или редкое шумное затруднённое дыхание), которое можно ошибочно принять за наличие дыхания. Поэтому ориентироваться надо на наличие/отсутствие именно нормального дыхания. Не следует дожидаться полной остановки дыхания у взрослых; если есть какие-то сомнения, действовать надо так,  как будто дыхание неадекватное (показание к искусственному дыханию).

РЕАКЦИЯ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ – если осветить глаза человека светом, то зрачки сужаются, т.е. реакция положительная. При дневном свете или искусственном освещении эту реакцию можно проверить, прикрыв на 5-10 секунд глаза пострадавшего своими ладонями, затем руки быстро убирать в стороны (в темноте – глаза освещаются любым источником света), при этом должно быть хорошо  заметно сужение зрачков.        

     В некоторых  случаях у живого человека  зрачок может не реагировать  на свет:

если человек находится в IV степени алкогольного опьянения (алкогольной коме) - зрачок сильно расширен – реакция на свет отрицательная;

если человек находится в наркотическом опьянении – зрачок резко сужен (основная масса наркотиков дает резкое сужение зрачка) – реакция на свет отрицательная.

Смерть – неизбежная стадия жизни, она представляет собой прекращение существования организма как единой, сложной биологической структуры, способной взаимодействовать с внешней средой, отвечать на ее различные влияния. Важно отметить, что смерть практически не наступает сразу. Ей всегда предшествует переходная стадия умирания, то есть постепенное угасание жизненных функций в определенной последовательности.

Сегодня для определения смерти человека руководствуются приказом Минздрава России от 04 марта 2003 года № 73, который утвердил Инструкцию «По определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».

Процесс умирания подразделяется на стадии: агонию и клиническую смерть, смерть мозга и биологическая смерть.

В основе их развития лежит нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга. Наиболее чувствительна к кислородному голоданию кора головного мозга, поэтому первым признаком является потеря сознания. Если продолжительность гипоксии превышает 5 минут, то восстановление функций коры головного мозга становится невозможным.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности  организма: сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности.

 Клиническая смерть – короткий период времени (не более 5 минут) после остановки дыхания и кровообращения, в который еще возможно восстановление жизненно важных функций организма. В течение этого времени клетки головного мозга сохраняют свою жизнеспособность, и если своевременно начать реанимационные мероприятия, то пострадавшего можно вернуть к жизни как личность.

Для установления факта клинической смерти достаточно трёх признаков:

1. Потеря сознания. 

2. Отсутствие дыхания.

3. Отсутствие пульса на  сонных артериях.

Расширение зрачка является дополнительным признаком и не всегда быстро проявляется.

Реанимационные мероприятия, начатые в это время, могут привести к полному восстановлению функций организма, включая сознание. Напротив, по истечении этого периода медицинская помощь может способствовать появлению сердечной деятельности, дыхания, но не приводит к восстановлению функции клеток коры головного мозга и сознания. В этих случаях наступает смерть мозга, то есть социальная смерть. Она проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ – наступает после 5 минуты остановки сердца. Спасти пострадавшего нельзя, так как отмирают клетки коры головного мозга, происходит стойкая и необратимая утрата функций организма.

Констатация смерти.

Смерть человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека.

Смерть мозга устанавливается у учреждениях здравоохранения.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков (ранние и поздние признаки).

Совокупность признаков (ранние признаки) биологической смерти:

1. Отсутствие сердечной  деятельности (нет пульса на сонных  артериях, тоны сердца не выслушиваются).

2. Отсутствие дыхания.

3. Максимальное расширение  зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4. Помутнение и высыхание  роговицы глаз.

5.  Симптом  «кошачий  глаз». 

6. Наличие посмертного  гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих  частях тела.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t° тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных препаратов.

Достоверные признаки (поздние признаки) биологической смерти:

1. Трупные пятна – начинают  формироваться через 1.5-2 часа после остановки сердца.

2. Трупное окоченение  – проявляется через 2-4 часа после  остановки кровообращения, достигает  максимума к концу первых суток  и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

 

Вопрос 3. Этапы базовой  реанимации.

Этап «А» (подготовительный этап).

1.  Уложить пострадавшего на твердую ровную поверхность.

2. Обеспечить доступ со всех сторон.  

3. Восстановить проходимость  дыхательных путей.

Для этого используют тройной прием Сафара» или «прием Эсмарха»

Слегка запрокинув голову, подбородок больного выдвигают вперед-вверх, удерживая его двумя руками за углы нижней челюсти, а большими пальцами приоткрывая рот. Выдвинуть подбородок можно и одной рукой, но тогда большой палец приходится вводить в рот пострадавшего.

4. Осмотреть рот и ротоглотку, при наличии посторонних предметов, введением пальца, обмотанного марлей или платком их очистить. Для этого голову и плечи больного повернуть в сторону. При подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе голову поворачивать нельзя из-за опасности повреждения спинного мозга.

 

 

Этап «В»

1. Искусственная вентиляция легких.

В основе искусственного дыхания методом «рот-в-рот» или «рот-в-нос» (иначе: «рот ко рту», «рот к носу») лежит нагнетание выдыхаемого реаниматором воздуха в легкие пациента. Выдыхаемый воздух содержит 16% кислорода, чего вполне достаточно для поддержания жизни пострадавшего.

Во время СЛР приток крови к легким значительно снижен, поэтому адекватное вентиляцию можно поддерживать более низким дыхательным объемом и меньшей частотой дыхания.

Гипервентиляция (слишком частое дыхание с большим объемом) не только не нужна, но и опасна, так как повышает внутригрудное давление, тем самым сокращая венозный возврат к сердцу и уменьшая сердечный выброс. Что, в свою очередь, снижает шансы на выживание.

Если дыхательные пути не защищены, дыхательный объем в 1 литр чаще приводит к раздуванию желудка, чем объем в 500 мл.

Низкая минутная вентиляция (меньше обычного дыхательного объема и частоты дыхания) способна поддерживать эффективную вентиляцию во время СЛР. У взрослых во время реанимации достаточный дыхательный объем составляет примерно 500-600 мл (6-7 мл на кг веса).

Техника искусственного дыхания «рот ко рту».

Освобождая дыхательные пути, реаниматор запрокидывает голову пострадавшего назад. Если он находится слева от него, то правая рука лежит на лбу пациента, а левая приподнимает шею или удерживает подбородок. Теперь большим и указательным пальцами правой руки, не отнимая остальных пальцев, нужно зажать нос пострадавшего, глубоко вдохнув, широко и плотно обхватив губами его полуоткрытый рот, в течение 2 секунд нужно вдувать воздух в его дыхательные пути. (Целесообразно при этом использовать так называемые барьеры, для защиты как спасателя, так и спасаемого: от носового платка до специальных пленок и масок, которые обычно есть в автоаптечке.)

Следите за грудной клеткой: она должна приподниматься под давлением вдуваемого воздуха.

Если грудная клетка пациента не приподнимается, и Вы встречаете сопротивление, то это значит, что проходимость дыхательных путей недостаточна: нужно изменить положение головы пострадавшего или выдвинуть кпереди его нижнюю челюсть («тройной прием») при этом носовые отверстия пациента придется закрыть собственной щекой. Выдох происходит пассивно. Продолжительность выдоха около 3 сек. Таким образом, весь дыхательный цикл занимает 5 сек., а в минуту, соответственно, 12 вдохов-выдохов.