Переломы, их виды. Клиника и диагностика перелома

Лечение переломов (общие принципы)

Основная задача любого метода лечения переломов  не только сращение отломков, но и функциональное восстановление. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать таким образом: функциональный результат через анатомический.

Общие принципы лечения переломов:

выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения;

репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы  конечности, создает предпосылки  для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции;

вправленные отломки  должны находиться в фиксированном  положении до костного сращения;

принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны  и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.

Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами: фиксационным, экстензионным и оперативным.

Фиксационный  метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или  изготовленной из полимерных материалов). Показание к применению этого метода: переломы з смещения, переломы со смещением, после репозиции которых ломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек и др.).

Экстензионный метод - растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают двe фазы: репозиционную и ретенционную. Во время 1-й фазы - репозиционной (ее продолжительность от нескольких часов до нескольких суток) - добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого наступает 2-я фаза - ретенционная: несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный метод:

а) открытое, через  операционную рану, сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическими фиксаторами и др.); 
б) закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

В соответствии с характером повреждения и этапами  лечения больших весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: имобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

Период иммобилизации - время, в течение которого происходит костное сращение: в среднем через 60-90 дней после травмы.

Средства ЛФК  назначают с первых дней поступления  больного в стационар с целью  ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

1. повышение  жизненного тонуса больного;

2. улучшение  функции сердечно-сосудистой системы  и органов дыхания;

3. профилактика  возможных осложнений;

4. адаптация  всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Частные задачи ЛФК:

1. усиление крово-  и лимфообращения в зоне повреждения  (хирургического вмешательства)  с целью стимуляции регенеративных  процессов;

2. профилактика  гипотрофии мускулатуры и ригидности  суставов.

Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Средства и  формы ЛФК. При выполнении физических упражнений необходимо исключить возможность  появления боли или ее усиления - это приводит к рефлекторному  напряжению мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, нарушая формирование двигательного навыка.

При повреждении  нижней конечности, находящейся на скелетном вытяжении либо фиксированной  гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:

1. дыхательные  упражнения (статические и динамические);

2. упражнения  для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;

3. упражнения  для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;

4. упражнения  для поврежденной конечности, находящейся  на cкелетном вытяжении:

а) идеомоторные движения: предупреждают нарушение  координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в  частности мышечный гипертонус (1-я стадия развития контрактур);  
б) изометрические напряжения мышц: способствуют профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц.  
б) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;

упражнения  для поврежденной конечности, фиксированной  гипсовой повязкой:

а) статическое удержание конечности (5-7 сек);  
б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);  
в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5-7 сек);  
г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;  
д) идеомоторные движения для иммобилизированных суставов и др.

Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяют комплексно в  форме процедур ЛГ и самостоятельных  занятий.

При диафизарных  переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й нед. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.

При использовании  скелетного вытяжения уже со 2-3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

Противопоказания  к проведению массажа: острое течение  травматического процесса; гнойные  процессы в пораженных тканях; повреждения, осложненные тромбофлебитом; обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов; туберкулез костей и суставов в активной стадии.

В этом периоде  больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руками.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.

Общие задачи ЛФК:

подготовка  больного к вставанию (при условии  постельного режима);

тренировка  вестибулярного аппарата;

обучение навыкам  передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;

нормализация  осанки.

Частные задачи ЛФК:

1. восстановление  функции поврежденной конечности;

2. нормализация  трофических процессов в зоне  повреждения (операции);

3. увеличение объема движений в суставах конечности;

4. укрепление  мышц плечевого пояса, верхних  и нижних конечностей.

Средства и  формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения статического жарактера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.

Специальные упражнения:

1. активные движения  во всех суставах конечности (одновременно  и попеременно); в первые дни  целесообразно проводить упражнения  в облегченных условиях (применение  скользящих плоскостей, роликовых  тележек и др.);

2. изометрическое  напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 сек);

3. статическое  удержание конечности (экспозиция 5-7 сек);

4. упражнения  с дозированным сопротивлением  и отягощением;

5. тренировка  осевой функции.

В первые дни  после снятия иммобилизации рекомендуется  использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения - лежа на спине, на животе, на боку, затем - сидя и стоя. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа. При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнение которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуют трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.

Восстановительный период характеризуется остаточными  явлениями в виде недостаточности  или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

Основная задача ЛФК - восстановление нарушенной функции  поврежденной конечности, работоспособности  больного.

Средства ЛФК. Общая физическая нагрузка увеличивается  за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений.

Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностях) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.

С целью укрепления мышц и стимуляции трофических процессов  в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.

В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия  больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью  назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, близкие к профессиональной направленности.

Один из критериев  восстановления трудоспособности больных - удовлетворительная амплитуда и  координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечости. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.

Основным в  диагностике перелома является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах.

У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой  веточки и деформация хрящевой пластинки  зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

4. Перелом кости является довольно распространённым типом травмы в живой природе. Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от аналогичных переломов у других позвоночных животных. Далее рассматриваются переломы на примере человеческого организма, но все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.

Проблема лечения переломов  всегда являлась значимой, как для  отдельного индивида, так и для  социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально  занимается восстановлением сломанных  конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.