Патологическая анатомия. Классификация и морфофункциональные изменения при ожогах

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

Анестезия и обезболивание.

Применение анестезии при ожоговой травме осложняется следующими факторами:

• Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
• Реакция на комбустиологическую боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
• Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
• Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
• Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
• Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубацию трахеи.
• При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
• Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
• Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

 

 

 

8. Осложнения, исходы, причины смерти с ожоговой болезнью.

 

 

Болезнь может усугубляться различными осложнениями, которые разделяют на местные и общие, первичные и вторичные, ранние и поздние. В результате этих осложнений могут развиваться лимфаденит, гнойный целлюлит, абсцессы, гангрена конечностей.

 

Осложнения. Пневмонии весьма часто встречаются во все периоды ожоговой болезни, особенно у тяжело обожженных. По данным секций, пневмония в период шока и токсемии встречалась у 2/3 обожженных, в период септикотоксемии — более чем у половины умерших. 
Ожоговое истощение — вид травматического истощения — нередко возникает при глубоких обширных ожогах в периоде септикотоксемии. Оно может возникнуть и при менее значительных поражениях в результате нерациональной терапии. У больного неудержимо падает вес тела и исхудание достигает крайних степеней.

Температура тела субфебрильная. Развивается общая заторможенность, появляются все увеличивающиеся пролежни. Аппетит отсутствует, часто наблюдается тошнота. Полностью прекращаются репаративные процессы на участках ожога, прогрессирующий некроз приводит к углублению дефектов тканей, вплоть до пенетрации в полости (сустава, груди). Некротические ткани подвергаются гнилостному распаду. Нарастают анемия, гипопротеинемия. 
В первые дни тяжелой ожоговой болезни иногда наблюдается острый эрозивный гастрит, сопровождающийся тошнотой, повторной рвотой, болями в подложечной области, желудочным кровотечением. При обширных глубоких О. нередко на протяжении двенадцатиперстной кишки или желудка появляются острые трофические язвы Курлинга, осложняющиеся кровотечением и перфорацией. В связи с пониженной реактивностью и тяжелым общим состоянием больных распознавание этого осложнения крайне затруднено. 

Ожоговая болезнь может осложниться паренхиматозным гепатитом. Гепатиты, возникающие в первые дни и недели болезни, обычно являются прямым следствием ожога. Они протекают тяжело. Позже этих сроков могут наблюдаться вирусные гепатиты. Вирус передается преимущественно при переливании плазмы и крови. Среди осложнений со стороны почек чаще встречаются пиелиты, реже нефриты и нефрозонефриты. При долго длящемся нагноении О. иногда возникает амилоидоз почек. Иногда у обожженных появляются камни почек и мочеточников. У отдельных больных возникает стенокардия и даже инфаркт миокарда. Описаны заболевания обожженных столбняком.

К местным осложнениям и последствиям ожогов относятся рожистое воспаление, раневая скарлатина, тромбофлебит, обезображивающие рубцы, контрактуры, послеожоговые трофические язвы, дерматиты, кожный зуд, пиодермия, рак кожи.

 

Течение местных поражений в основном определяется степенью и площадью ожога, развитием инфекции и общим состоянием организма. Небольшие по площади ожоги, в зависимости от их степени, заживают в различные сроки. Ожоги I степени проходят через несколько часов или в ближайшие дни, после чего поверхностный слой кожи на их месте шелушится и на короткое время может появиться слабая пигментация. Ожоги II степени заживают через 7 – 10 дней, в течение которых под покровом пузыря или без него образуется нежная, «молодая» кожа. Присоединение инфекции задерживает заживление. В таких случаях может образоваться рубец. При ожогах III и IV степени из омертвевших тканей и выделяющейся жидкости образуется струп (корка), вокруг которого постепенно к седьмому – десятому дню развивается так называемый воспалительный вал, отграничивающий живые ткани от мёртвых. Последние постепенно отторгаются, а по краям нарастает новая кожа. Заживление заканчивается образованием рубца. При развитии инфекции раневая поверхность покрывается гноем, заживление затягивается иногда до месяца и дольше. При поражении большой поверхности тела с развитием ожоговой поверхности течение местных изменений определяется главным образом общим состоянием пострадавшего. Процессы заживления задерживаются, текут вяло. Нагноение раневой поверхности переходит на подкожные ткани и мышцы, которые подвергаются гнойному расплавлению. Причина смерти, состояние ожоговой поверхности и внутренних органов зависят от того, в каком периоде болезни наступает смертельный исход.

Непосредственной причиной смерти в первые часы и сутки является ожоговый шок, на 4 – 10 сутки – интоксикация с сопутствующим воспалением лёгких, через 10 дней и позже – гнойные осложнения со стороны почек, лёгких и других органов, а также общее заражение крови (сепсис). Большинство умирает в первые дни от шока и интоксикации организма.

На вскрытии при смерти от шока наблюдается резкое общее полнокровие внутренних органов; иногда мелкие кровоизлияния под оболочкой сердца, под плеврой лёгких, на внутренней поверхности желудка и кишок; переполнение кровью правого желудочка сердца; вздутие краёв лёгких, полнокровие и отёк задненижних их отделов.

При смерти в период интоксикации отмечается полнокровие и другие изменения внутренних органов, связанные с нарушением их питания и обмена (тусклый вид, дряблость); отёк и полнокровие головного мозга, иногда рассеянные мелкие кровоизлияния в нём; отёк и воспаление лёгких в виде плотных серых или красных безвоздушных очагов.

При смерти в период инфекционных осложнений наблюдаются гнойники в различных органах и тканях, гнойное воспаление почек, мелкие язвы на внутренней оболочке желудка и кишок, увеличение селезёнки. При раневом истощении на этом фоне отмечается атрофия внутренних органом.

Ожоги, захватывающие большую поверхность тела и приводящие к смерти, возникают при действии пламени и при обваривании. Ожоги от раскалённых предметов, брызг расплавленного металла бывают глубокими, но небольшими по площади и поэтому не ведут к смерти.

 

 

Список используемой литературы.

1. http://www.medical-enc.ru/m/14/ozhogovaya-bolezn-oslozhnenia.shtml

2. http://www.medkurs.ru/encyclopedia/o/section2374/12439.html

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая  анатомия. М., 1985. – стр. 637-638.

4. Большая медицинская энциклопедия. М.: Советская энциклопедия, третье  издание. – Т. 17 – стр. 221 – 242.

5. Пауков В.С. Лекции по судебной  медицине. М.: Практическая медицина, 2008