Патологическая анатомия. Классификация и морфофункциональные изменения при ожогах

Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания используют различные прогностические индексы. Они основываются на площади и глубине поражения, а некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов — индекс тяжести поражения (ИТП).

При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади даёт от одного до четырёх баллов, в зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения дыхания — 15 баллов, с нарушением — 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

• < 30 баллов — прогноз благоприятный
• 30—60 — условно благоприятный
• 61—90 — сомнительный
• > 91 — неблагоприятный

 

4. Ожоговая болезнь. Определение  понятия.

 

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—Па степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких — более 10%. Ожоговая болезнь—это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

I — ожоговый шок;

II — острая ожоговая токсемия;

III — септикотоксемия;

IV—реконвалесценция.

 

5. Патогенез, периоды течения  ожоговой болезни.

 

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой. 
 
Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами развития ожогового шока являются: потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты, сгущение крови и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. 
 
Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пораженного практически невозможно. 
 
Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет 2—3 суток. 
 
В отличие от других шоков ожоговый шок имеет свои особенности. 
 
- Первая особенность это длящаяся 1—2 часа эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пораженный беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и речевое возбуждение. АД нормальное или несколько повышено. Пораженный часто пытается бежать, находясь в объятиях пламени. 
 
- Второй особенностью ожогового шока является относительно долго остающееся в норме, а иногда повышенное АД. Это объясняется большим и длительным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раздражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм периферических сосудов, что приводит к подъему АД и является компенсаторным механизмом самозащиты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицательную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение АД при ожоговом шоке считается плохим прогностическим признаком и расценивается как срыв компенсаторных механизмов. 
 
- Третьей особенностью ожогового шока является быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. 
 
- Четвертой особенностью ожогового шока является быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной кровопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70 % ОЦП (плазмы!). 
 
Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза (фаза торможения), обусловленная развитием торможения коры головного мозга, длящаяся в зависимости от тяжести ожогового шока 24—72 часа. В этой фазе больные заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Как и при любом шоке, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока, — ЧМТ, отравление пожарными газами и другие причины. 
 
При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пораженных мучает жажда. Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метеоризмом. Диурез быстро снижается, вплоть до развития анурии. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (макро-гемоглобинурия).

 

Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни. Ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации. Кроме этого, в отравлении участвуют продукты жизнедеятельности инфекции, быстро развивающейся на ожоговых ранах. 
 
Острая ожоговая токсемия продолжается около 2 недель. Клинически отмечается высокая лихорадка, нарастает анемия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. В этом периоде у обожженных появляется бессонница, пропадает аппетит, они становятся раздражительными. Присоединяются инфекционные осложнения — пневмония, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко ожоговая скарлатина. 
 
Септикотоксемия — третий период ожоговой болезни. Во время септикотоксемии в кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожоговый сепсис. Микроорганизмы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая гнойные метастазы в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефритами, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нарушения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пораженного. 
 
Опасность распространения инфекции и развития осложнений уменьшается, когда ожоговые раны очищаются и выстилаются грануляциями. Грануляции служат барьером для инфекции. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме. 
 
Выздоровление, или реконвалесценция — четвертый период ожоговой болезни. Выздоровление начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период неопределенно долго, до устранения всех поражений внутренних органов и систем, иногда после заживления глубоких и обширных ожогов выздоровление затягивается на длительное время, которое требуется для восстановительного, консервативного и оперативного лечения последствий ожогов рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.

 

Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

• Гнойно-некротическая фаза. Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
• Фаза грануляции. Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
• Фаза эпителизации. Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.

В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны.

Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

• обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
• угнетение патогенной микрофлоры
• противоотёчное действие
• противовоспалительный эффект
• обезболивающее действие
• создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут накладываться специальные раневые покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека.

 

6. Патологическая анатомия  ожоговой болезни.

 

В дегенеративной фазе течения раневого процесса (первые 2 суток) при цитологическом исследовании отпечатков ожоговых ран на фоне преобладания общей бесструктурной массы основная часть клеток представлена сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами в различной степени деструкции, встречаются единичные дегенеративно измененные лимфоциты, при этом общее количество клеток в отпечатках ран II-IIIА степени составляет от единичных до 50-60 в поле зрения.

Цитологическая картина отпечатков на 4-7 сутки после ожога в дегенеративно-воспалительной фазе течения раневого процесса свидетельствует о начавшемся воспалении в ране. Общее количество клеток достигает 300 в поле зрения, основную долю их составляют нейтрофильные лейкоциты (до 97%) и незначительную - лимфоциты.

 

Со второй недели после травмы, как при ожогах IIIА степени, так и при ожогах IIIБ степени (после некрэктомии), появляются характерные признаки воспалительной фазы, когда наряду со значительным количеством нейтрофильных лейкоцитов в цитологических отпечатках ожоговых ран обнаруживаются макрофаги, способствующие активному очищению раны от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Наличие значительного количества микроорганизмов, расположенных вне- и внутриклеточно, свидетельствует о бактериальном загрязнении раны и демонстрирует процессы завершенного и незавершенного фагоцитоза.

 

Цитологическая характеристика течения раневого процесса в дегенеративно-воспалительной и воспалительной фазах диктует основные требования к местному лечению: сорбция раневого отделяемого и противомикробное воздействие.

 

Воспалительный тип цитограммы сменяется воспалительно-регенераторным с 12-16 суток, когда в раневых отпечатках уменьшается общее число клеток и нейтрофильных лейкоцитов, степень их деструкции, снижается микробная обсемененность и появляются клетки регенераторного ряда - фибробласты, полибласты, эпителий, увеличивается число лимфоцитов.

 

Нарастание регенераторных процессов и эпителизация раны в течение третьей недели при ожогах IIIА - IIIБ степени обнаруживает преобладание в раневых отпечатках регенераторных процессов над воспалительными, то есть наступление регенераторной фазы. Это характеризуется появлением пластов эпителия при ожогах IIIА степени и соединительнотканых волокон и большого числа фибробластов при ожогах ШБ степени, а также незначительного числа микроорганизмов, расположенных внутриклеточно, что свидетельствует об активном завершенном фагоцитозе.

 

7. Оказание первой помощи. Лечение.

 

Первая врачебная помощь.

Первая врачебная помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.

Обезболивание.

Препараты и способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками-антипиретиками. Ожоги 1-2 степени могут обезболиваться посредством препаратов для местной анестезии. При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков.

Обработка ожоговых ран.

После обезболивания начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии ожогов 2—4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

Инфузионная терапия.

Важное место в терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия. Пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Раннее начало инфузионной терапии позволят уменьшить эти потери и предотвратить дальнейшее развитие ожогового шока. Показанием к инфузионной терапии является покрытие поверхностными ожогами более 10 % поверхности тела, глубокими — более 5 %. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам.

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

• Правило четырёх катетеров.
• Катетер в центральной вене (или в 1—2 периферических венах).
• Мочевой катетер.
• Гастральный (энтеральный) зонд.
• Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).
• Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики.
• Артериальное давление (АД).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Центральное венозное давление (ЦВД) — косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
• Почасовой диурез.

Оптимальным считается введение в течение первых 8 часов только кристаллоидов.

Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

Хирургическое лечение.

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

• Декомпрессионные операции (некротомия). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на конечностях, туловище, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика (кожная пластика). Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.