Отравляющие вещества удушающего действия

Поражения   фосгеном  различаются  по  степени  тяжести .  Выше  было  описано  течение  тяже-лого   поражения .  При   очень  высоких   концентрациях  ОВ,  длительной   экспозиции   и  тем   более  при  интенсивной  физической  нагрузке   возможна  крайне   тяжелая   степень   поражения ,  для  которой характерны   резко  раздражающее  действие   в  начальной  стадии ,  отсутствие   скрытого   периода  и быстрое ухудшение  состояния с  летальным  исходом  в первые часы. При   поражении   средней  степени   после  скрытой   стадии ,  длящейся 4—6  ч ,  отек   легких   раз-вивается   с   умеренной   скоростью .  Это  проявляется  одышкой ,  умеренным   цианозом,  влажными  звучными  хрипами   в  легких ,  выявлением  участков   приглушенно - тимпанического   звука  в  легких . Сгущение  крови   развивается  медленно  и  степень  его  незначительна.  Через 48  ч  наступает  обрат-ное  развитие   отека  и  может   произойти  полное  выздоровление .  Однако  иногда   наблюдаются   ос -ложнения ( пневмонии )  и отдаленные последствия. При   легкой   степени   поражения   начальная  стадия   выражена  слабо,  скрытая  стадия   более продолжительна.  К  концу   первых  суток  возникают   умеренная  одышка,  кашель,  чувство  царапа -нья в горле,  саднение   за   грудиной,  головокружение,  тошнота ,  общая   слабость .  При   осмотре вы-являются  умеренная гиперемия зева ,  незначительное  учащение дыхания ,  выслушиваются   жесткое дыхание   и единичные   сухие хрипы ,  т.  е .  обнаруживаются  явления  токсического   трахеобронхита ,

который  разрешается  через 3—5  суток.

 

 

 

 

 

 

Лечение. Пораженные  удушающими   ОВ  должны  рассматриваться  с   первых  минут   как  тя -желые больные. Оказание  помощи  начинается  с  надевания  противогаза и удаления   пораженного за  пределы   химического  очага.  После  этого  рекомендуется  снять  верхнюю   одежду,  чтобы   избежать  действия  испаряющегося  ОБ  на  самого  пораженного и  окружающих . Пораженный  нуждается в  согревании  и  физическом покое. Это  предотвращает  излишнее  потребление  кислорода тканями и облегчает в дальнейшем течение развивающегося отека легких.Для устранения рефлекторныхрасстройств дыхания и сердечной деятельности   применяют  противодымную  смесь ( хлороформ   и  этиловый  спирт   по 40,0,  эфир  серный — 20,0,  нашатырный спирт  — 5  капель) или  фицилин,  назначают  кодеин,  щелочные  ингаляции.  Раздражение  глаз   уст-раняют  промыванием  водой или  2%  раствором  натрия   гидрокарбоната .  При   рефлекторной  остановке дыхания   проводится  ИВЛ. Дальнейшее  лечение  направлено   на  предупреждение и борьбу с гипоксией, уменьшение отека легких и других симптомов  интоксикации,  на  профилактику осложнений.

Одним  из  основных  методов  лечения  является   оксигенотерапия,  направленная   на   устране-ние  наиболее   важного в патогенезе  интоксикации  звена-— кислородного  голодания,  и  в  этом  смысле  может   быть  названа  патогенетической .  Ее применение оказывает благоприятный   эффект не  только в стадии   развивающегося  отека  легких ,  но  также   в  скрытой   и  начальной стадиях  пора -жения.  При   тяжелых   отравлениях  для  предупреждения  и  лечения  отека  легких   особенно   показано  вдыхание  кислородно-воздушной   смеси   с   повышенным   положительным   давлением   в  конце   вы-доха  (50-60 см  вод .  ст .), для  чего   больной   производит   выдох   через  трубку ,  опущенную  в  воду   на  6—8 см,  это  препятствует   экссудации   жидкой  части  крови   из   капилляров   в  полость  альвеол  и  увеличивает диффузию  кислорода через альвеолярно- капиллярную  мембрану. Во  всех   случаях  применяется 40—50%  смесь  кислорода  с  воздухом,  которая  обеспечивает  достаточный   терапевтический  эффект. В скрытом периоде сеансы оксигенотерапии проводят по 20 мин  с 15—20-минутными  интервалами.  При  синей  гипоксии   ингаляция  кислорода  осу-ществляется  по 45—50  мин  с  перерывами  на  10—15  мин .  При   необходимости   оксигенотерапия проводится   непрерывно  и  подолгу.  Критерием окончания  ингаляций кислорода является  улучшение состояния больного  ( устранение  одышки, цианоза, уменьшение физикальных  изменений в легких, патологических сдвигов в  периферической крови  

При   лечении  отека  легких   широко  применяют   противовспенивающие   средства ,  которые ,

уменьшая  поверхностное  натяжение  жидкости  в  альвеолах,  способствуют   переводу   отечного   экс-судата   из   пенистого  состояния  в  жидкое,  что  уменьшает   занимаемый  им  объем   и  тем   самым   уве-личивает   дыхательную   поверхность  легких .  С  этой   целью   используют 70° этиловый  спирт .  Им заполняется  увлажнитель   прибора,  через  который   пропускается   подаваемая   больному  кислородно-воздушная  смесь. Скорость  подачи смеси  через спирт  вначале  невелика (2—3 л / мин ), затем ее увеличивают  в течение10-12 мин  до оптимальной (8-10  л / мин ).  Длительность   сеанса   в  среднем  составляет  30-40  мин ;  при   необходимости   ингаляции  спирта   можно   повторять  после  перерыва   в  10—15 мин .  При   отсутствии   приспособлений  для  проведения   противопенной   терапии ( при   оказа-нии   первой   помощи)  можно   пользоваться   и  более  простым   методом :  следует  заложить   под   маску пропитанную   спиртом   марлевую  салфетку ,  затем проводить ингаляции.  В современных   условиях  оксигенотерапия может   применяться не   только   традиционным  способом.  Перспективно  исполь -зование гемоксигенации ,  когда кровь больного   насыщается  кислородом  экстракорпорально через полупроницаемую  мембрану гемоксигенатора.

В  состоянии  серой  гипоксии ,  при   которой  напряжение  углекислоты  в  крови   обычно  сни -жено,  целесообразны  ингаляции  карбогена ( смеси  95%  кислорода  и 5%  углекислого  газа )  про-должительностью  5—10 мин   с   последующим  переходом   на   вдыхание  кислородно- воздушной 

смеси . Для  разгрузки  малого   круга  кровообращения  перспективно   применение  другого  метода 

эфферентной   терапии —  ультрафильтрации .  В  этом   случае   по  одну  сторону полупроницаемой мембраны циркулирует цельная кровь,  а   с   другой  создается отрицательное давление ,  равное  0,4—0,6  атм .  Создаваемое отрицательное давление   способствует   переходу   жидкой  части крови ( вода , некоторые водорастворимые   вещества   плазмы)  по  градиенту  давления   в  накопительную   емкость и тем  самым  выведению  жидкости из  организма.

С  этой   же  целью   назначают  мочегонные  средства  (2% раствор  лазикса  по 2-4  мл, 15%  рас-твор   маннита 300-400  мл  или 30%  раствор мочевины  на  5%  растворе   глюкозы   внутривенно ка -пельно   из   расчета 1 г мочевины  на  1 кг   массы   тела   больного ),  ганглиоблокаторы  (0,5 мл 5%  рас-твора пентамина внутривенно),  эуфиллин (5—10  мл 2,4%  раствора   внутривенно).

Применяемое   при   отеке  легких   кровопускание  также   приводит  к   разгрузке  малого   круга 

кровообращения.  Оно   способствует   возникновению   гидремической   реакции ( переходу   жидкости из   тканей   в   кровяное   русло), разжижению   крови   и уменьшению   степени отека.  Для нужного   те -рапевтического   эффекта   достаточно   извлечь 250—300  мл  крови ;  повторное кровопускание может быть  проведено через 8—10 ч   в меньшем   объеме (150-200 мл).  Однако  к этой   процедуре следует относиться   как  к  крайней  мере,  а   при   неустойчивой   гемодинамике  и  тем   более  при   серой  гипок -семии  кровопускание противопоказано.

Большое   значение   придается  борьбе   с   ацидозом,  для  чего   внутривенно  назначают  натрия 

гидрокарбонат  в 5%  растворе   до 150—200  мл  или   трисамин (0,3-молярный  раствор  до 500 мл),

который  не   только  повышает щелочной резерв  крови ,  но  и является  осмотическим диуретиком. Обязательным  компонентом   терапии  этих   поражений   являются   глюкокортикоиды. Их применение  снижает   выраженность  обструктивного   синдрома,  уменьшает проницаемость  альве-олярно - капиллярной   мембраны,  стабилизирует  гемодинамику.  Назначают  препараты  внутри -венно ,  суточные дозы ( в пересчете на   преднизолон)  колеблются  от  60  до 500 мг,  в наиболее   тяже-лых   случаях могут составить 1—2  г,  длительность   лечения — 3-5 сут.  Следует иметь в виду,  что массированное использование глюкокортикоидов  повышает  вероятность  развития   серьезных  ин-фекционных осложнений.

Важное  место  в  лечении   отека  легких   занимают  и  другие   лечебные  мероприятия.  Препара-ты  кальция  уплотняют   клеточные   мембраны  и  уменьшают   проницаемость  сосудистой   стенки . Кальция хлорид  или   глюконат  применяют   по 10  мл 10%  раствора  2 раза   в сутки.  Еще   в годы  пер-вой   мировой   войны   хорошо  зарекомендовала себя   глюкоза .  При   синей   гипоксии   ее   применяют   в виде  40%  раствора  по 50  мл 2—3  раза  в день ,  при  серой —  по 200—300  мл 5%  раствора . В  последние  годы  после  уточнения  патогенеза   токсического   отека  легких   для  коррекции  гомеостаза  ( прежде  всего  нарушений   в  свертывающей  и  каликреин- кининовой   системах )  реко -мендуют   применение  ингибитора   фибринолитической   активности  — эпсилон - аминокапроновой кислоты ,  ингибитора   протеолитических   ферментов — контрикала .  Для профилактики  диссеми -нированного внутрисосудистого свертывания показано   назначение   гепарина .  Из  сердечно -сосудистых   средств в ранних  стадиях рекомендуются   камфора ,  кофеин,  кордиамин .  В стадии   вы-раженного отека применяют сердечные гликозиды . При   падении   артериального давления   и развитии   серой  гипоксии   стратегия  лечения  в  зна-чительной  мере  изменяется :  главные   усилия   должны  быть  направлены  на   купирование   синдрома малого   выброса .  С  этой   целью   проводится   кардиотропная  поддержка   негликозидными  инотроп -ными средствами ,  относящимися  к группе   агонистов β - адренорецепторов .  Это дофамин   и добу-тамин ,  которые   в умеренных   дозировках   увеличивают   сердечный   выброс,  не   вызывая   спазма   пе -риферических сосудов.  Введение  мочегонных в этом случае  противопоказано .

Применение  адреналина ,  норадреналина,  мезатона  также  противопоказано ,  так  как  они ,

резко  изменяя  гемодинамику ( вследствие   спазма   сосудов  большого  круга),  способствуют   усиле-нию  отека  легких .

Для  профилактики  и  лечения  пневмоний   рекомендуется  использование  антибиотиков   и 

сульфаниламидов  в обычных  дозировках .

Этапное   лечение. Организация этапного   лечения пораженных  ОВ  удушающего   действия 

должна исходить  из  следующих  положений :

—  всякий   пораженный  ОВ  удушающего   действия   вне  зависимости  от   состояния  должен

рассматриваться как носилочный больной ;

—   на   всех   этапах   эвакуации  и  в  пути  должно  быть  обеспечено   согревание   больного  ( уку-тывание ,  химические грелки ,  теплое  питье);

—  эвакуацию   пострадавшего  в  стационарное   лечебное   учреждение  следует  осуществлять 

до истечения  суток после поражения ,  иначе  пораженный окажется  уже  нетранспортабельным;

—  пораженные  в  состоянии  выраженного   отека  легких   с   резкими   нарушениями   дыхания   и

сердечно - сосудистой  системы  являются  нетранспортабельными;

—  все лица,  которые   могли оказаться пораженными ОВ,  должны подвергаться  обсервации 

на  одни сутки,  после чего  при  отсутствии  явлений  интоксикации признаются здоровыми .

Первая  помощь  на   поле   боя  состоит  в  надевании  противогаза,  ингаляции  противодымной 

смеси   при   раздражении   дыхательных   путей,  быстрейшем  выносе  пострадавшего  за   пределы   хи-мического очага.  В случае  рефлекторной остановки дыхания  проводится  ИВЛ.

Доврачебная  помощь  включает  следующие   мероприятия:  при   раздражении   конъюнктивы 

и  верхних   дыхательных   путей —  промывание  глаз   водой ,  вдыхание  противодымной   смеси ;  инга -ляцию  кислорода в течение 5—10 мин ;  инъекцию под  кожу 1 мл кордиамина.

 

Первая  врачебная   помощь ( неотложные   мероприятия):  при   развивающемся   отеке  лег-ких  —  оксигенотерапия  с   ингаляцией   паров  спирта ,  кровопускание (250-300 мл),  введение   внут -ривенно  20  мл 40%  раствора   глюкозы   и 10  мл 10%  раствора   кальция  хлорида,  инъекция 2 мл  кор -диамина  внутримышечно.

Квалифицированная  медицинская   помощь  заключается  в  проведении  неотложных  меро-приятий ,  направленных  на   борьбу   с   токсическим   отеком   легких :  ингаляция кислорода через спирт ,  внутривенное   введение   мочегонных (300-400  мл 15%  раствора   маннита),  ганглиобло -каторов (0,5 мл 5%  раствора   пентамина ),  сердечных   гликозидов  (0,5 мл 0,05% раствора   строфан -тина ), 10 мл 10%  раствора   кальция  хлорида  и 250 мл 5%  раствора   натрия   гидрокарбоната ;  приме -нение  стероидных  гормонов (300  мг  эмульсии  гидрокортизона   внутримышечно),  анти -гистаминных   препаратов  (2  мл 1%  раствора   димедрола   внутримышечно);  при   коллапсе  —  внут -ривенное   введение   полиглюкина  (400  мл), 1  мл 1%  раствора   мезатона   капельно ;  при   угрозе   раз-вития пневмонии  —  антибиотики  в обычных   дозах.

Специализированная  медицинская   помощь  оказывается  в  лечебных  учреждениях   госпи -тальной базы,  где осуществляется  лечение пораженных в  полном объем