Отморожения и замерзания

План реферата:

 

1. Классификация отморожений.

 

2. Патогенез отморожений.

 

3. Классификация отморожений по  степеням.

 

4. Клиническая картина отморожений.

 

5. Помощь при отморожениях.

 

6. Замерзание: этиология, патогенез,  лечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отморожения встречаются не только зимой, но и весной и осенью и даже в южных широтах.

 

  В зависимости от этиологического  фактора различают четыре основных  вида отморожений, отличающихся  по клинической и морфологической  картине:

 

1. Отморожение от воздействия сухого мороза;

 

2. Отморожение, возникающее при  температуре выше нуля;

 

3. Контактные  отморожения, возникающие при  субкритической температуре;

 

4. Синдром  ознобления.

 

  В большинстве  случаев отморожению подвергаются  периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.).

 

 Первое  место по частоте отморожений  занимает 1 палец стопы, на втором  месте находятся пальцы кисти.  От воздействия низких отрицательных  температур при сухом морозе  страдают преимущественно открытые  или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.

 

 При  длительном перемежающемся воздействии  влажного холода, часто имеющем  место в весеннее время, усиливается  отдача тепла. Это ведет к  развитию так называемой "траншейной стопе", являющейся классическим примером отморожения 4 степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

 

  Контактные  отморожения возникают при непосредственном  соприкосновении обнаженных участков  тела (чаще рук) с резко охлажденными  металлическими предметами. Такие  отморожения чаще наблюдаются  в военное время у танкистов,  ракетчиков, летчиков и др.

 

  Под  озноблением понимают разновидность  хронического отморожения преимущественно  открытых частей тела (кисти рук,  лицо, уши и т.п.), нередко возникающего  под влиянием систематических,  но нерезких и непродолжительных  охлаждении. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

 

  В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервно-психическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

 

 

  Патогенез.

 

В основе патогенеза отморожения лежит  длительный спазм артериол под влиянием холода с последующим тромбозом  их, что и нарушает местное кровообращение тканей вплоть до образования некроза. Однако изменения в тканях, подвергшихся отморожению, характеризуются неравномерностью поражения. Наряду с участками некроза встречаются и малоизмененные ткани, что придает поверхности кожи мраморный оттенок.

 

  Глубина и площадь повреждения  тканей при отморожении выявляется  не сразу, а лишь спустя определенное  время после согревания. Поэтому в развитии отморожения различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный (после согревания). Для скрытого периода характерна бледность кожных покровов с потерей чувствительности и местное снижение температуры с нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках пропорционально продолжительности действия и характера температурного фактора. Объективным критерием наступления реактивного периода следует считать нарастающий отек отмороженного участка тела. Этому периоду свойственны появление воспаления и некроза и более точное выявление глубины и площади повреждения.

 

  После согревания клиническая  картина проявляется неодинаково,  и степень ее находится в  прямой зависимости от продолжительности  тканевой гипотермии.

 

Классификация отморожений по степеням:

 

I степень: характерно расстройство  местного кровообращения и иннервации  без последующего некроза при  непродолжительном периоде понижения  температуры тканей. Пострадавший  ощущает зуд, жгучие боли, парестезию  в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду.

 

II степень:  отморожение сопровождается отеком  и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.

 

III степень:  длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз  всей толщи  кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут  образоваться дряблые пузыри  с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.

 

IV степень:  характеризуется наибольший период  тканевой гипотермии и резким  падением местной температуры  тканей. Омертвевают все слои  мягких тканей и кости. Интенсивность  болей весьма разнообразна и  не соответствует глубине и  масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.

 

  Диагностика  глубины и площади поражения  в реактивный период крайне  затруднена. Лишь по выявлению  демаркационной полосы возможен  более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда  в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи.

 

 Рентгенологическая  картина различных форм остеопороза,  фаз секвестрации кости и изменений  в суставах является поздним  признаком глубоких степеней  отморожения.

 

 Первая  помощь.

 

Первая  помощь при отморожениях в скрытом  периоде сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают горячую пищу и питье.

 

  Восстанавливают  кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. После потепления и порозовения кожи накладывают спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Недопустимо растирать отмороженные участки тела снегом,  так как это ведет к дополнительному охлаждению, ввиду того, что температура отмороженных тканей значительно выше температуры снега и, кроме того, это чревато опасностью нанесения микротравм.

 

  Если  позволяет обстановка проводят активное согревание отмороженной конечности в воде, погружая ее воду температуры не выше 24 градусов, доводя ее    в течение 20-30 минут до 36-40 градусов с одновременным массажем от периферии к центру, сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утепленную асептическую повязку. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженной поверхности.

 

 Врачебная  помощь.

 

 Чаще  оказывает в реактивном периоде  и сводится к наложению спиртовых  или спиртоглицериновых, асептических  повязок, иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.

 

 Пострадавших  с отморожениями 1 степени и  ограниченными отморожениями 2 степени  лечат в команде выздоравливающих. Лица с отморожением 2-4 степени,  способные к самостоятельному  передвижению и самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых. Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4 степени эвакуируют в общехирургические госпитали.

 

  В скрытом  периоде основная задача заключается  в том, чтобы прекратить патогенное  действие низких температур, поэтому  лечение носит неотложный характер и сводится к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие асептические утепленные повязки. Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и нормализации трофики.

 

 В реактивном  периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи. Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе маслянобальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они не загрязнены и не повреждены.

 

  В качестве патогенетической  терапии в ранние периоды применяют  внутривенно или внутриартериально  спазмолитические средства в  сочетании с антикоагулянтами  и низкомолекулярными кровезаменителями.

 

  В комплекс консервативного  лечения отморожения включают  тепловые процедуры, начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур (электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.

 

  При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия предшествует некрэктомии,  так как она позволяет предотвратить влажную гангрену или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.

 

 Некрэктомию производят несколько  отступя от демаркационной линии.  Иногда при отморожении 4 степени  с целью сохранения конечности  или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи.

 

  Первичные ампутации при  отморожениях противопоказаны. Экстренные  ампутации проводят лишь в  связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и  др.). При необходимости в целях  укорочения сроков лечения раневую  или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

 

 Осложнения отморожения бывают местными и общими.

 

- Местные осложнения встречаются  наиболее часто: лимфадениты,  лимфагиты, абсцессы, флегмоны, рожистое  воспаление, тромбофлебиты, невриты,  остеомиелиты и др., которые лечат  в соответствии с общепринятыми  методами в хирургии.

 

- Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др. все эти осложнения приводят к высоком летальности.

 

 После отморожения 1-2 степени  могут наблюдаться явления эндартериита  и ознобления, а при 3 степени  - рубцовые изменения кожных покровов. Летальные исходы в скрытом периоде отморожения следует рассматривать как исход замерзания. Если смерть при отморожении наступает в реактивном периоде, то она, как правило, связана с инфекционными раневыми осложнениями (сепсис, анаэробная инфекция, столбняк и др.).

 

  Наряду с местным повреждающим действием низких температур на ткани в некоторых случаях наблюдается общее воздействие холода на организм, которое может привести к общей гипотермии, то есть к замерзанию человека.

 

  Замерзание возникает в результате  истощения адаптационных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешнего охлаждения прогрессивно падает, и угнетаются все жизненные функции вплоть до их полного угасания.

 

  Как и при отморожении,  в развитии процесса замерзания  различают два периода - скрытый и реактивный.