Открытый ангулярный перелом нижней челюсти слева без смещения отломков

     Государственное образовательное учережение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

     Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 
 

     Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н.

     ХХХ.

     Преподаватель: ассистент, к.м.н.

     ХХХ. 
 
 

     История болезни

     Петрова Дмитрия Витальевича, 18 лет

     Диагноз клинический: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти слева без смещения отломков. 
 

     Куратор: студентка 515гр.

     ХХХ. 
 
 
 
 
 
 

     Оренбург 2010 г.

 

      Паспортные данные:

           ФИО: Петров Дмитрий Витальевич

     Возраст: 18 лет

     Род занятий: студент

     Место жительства:

     Дата поступления:31.10.2010, 04⁴⁰

     Направлен: обратился сам

     Диагноз при поступлении: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти слева

     Клинический диагноз: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти слева

     Осложнения: нет 

     Жалобы больного: 

     Больной предъявляет жалобы на умеренной интенсивности  постоянную локализованную боль в области нижней челюсти слева, усиливающуюся при движении нижней челюсти; отек и покраснение в области нижней челюсти слева; изменение прикуса, формы лица; затруднение открывания рта, разговора. 

     Анамнез заболевания:

     Со слов больного травму получил приблизительно в час ночи этого же числа от удара кирпичом в драке. Сознание не терял. Говорит, что ощутил резкую боль в области нижней челюсти слева, ощупав лицо, понял что челюсть сместилась в сторону. Самостоятельно обратился за медицинской помощью в приемный покой МГКБ СМП № 1. Был осмотрен челюстно-лицевым хирургом. Был госпитализирован в ЧЛХО. Больному на зубы верхней и нижней челюсти наложены назубные гнутые проволочные шины с защепными петлями и резиновыми тягами.

     Анамнез жизни:

     Родился в г. Оренбурге в полной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Окончил среднюю школу. В данный момент учится в ОГАУ. В армии не служил.

     Не женат. Детей не имеет.

     Не работает. Проживает с родителями. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.

     Вредные привычки: со слов больного - не курит, спиртным не злоупотребляет.

     Из перенесенных заболеваний: ОРВИ.

     Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.

     Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

     Наследственность: наследственной предрасположенности к заболеваниям не отмечается.

     Гемотрансфузии по словам больного не производились. 

     Данные объективного исследования:

     Общий осмотр.

     Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Тип телосложения нормостенический.

     Кожа, слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, деформация ногтевых пластин отсутствует.

     Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкой эластичной консистенции.

     Опорно-двигательный аппарат без особенностей.

     Дыхательная система.

     Осмотр: жалоб нет, дыхание носовое свободное, голос звонкий четкий. Грудная клетка нормостенична, симметрична. Тип дыхания смешанный, дыхание симметричное, дыхательные движения ритмичны. Дыхание практически бесшумное, средней глубины, с частотой 18 в минуту.

     При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, определяется с одинаковой силой в симметричных участках поверхности грудной клетки.

     При сравнительной перкуссии легких патологических изменений не выявлено. Перкуторный звук в симметричных участках одинаковый, ясный легочный. 

     Топографическая перкуссия легких.

       

     При аускультации выслушивается нормальный везикулярный шум.

     Сердечно-сосудистая система.

     Осмотр: жалоб нет, цианоз, отеки, набухания вен не наблюдаются. Пульс-80 ударов в минуту, ритмичный. АД - 130 и 80 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация не выражена. 

     Перкуторное определение границ относительной тупости сердца.

     

           

            Перкуторное определение границ абсолютной тупости сердца.

 

     При аускультации выслушиваются I и II тоны сердца нормальной громкости, без расщеплений и шумов.

     Пищеварительная система.

     Больной предъявляет жалобы на затруднение приема пищи из-за болезненности при открывании рта и жевании.

     Осмотр: форма живота без изменений, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

     При перкуссии живота жидкости в брюшной полости не обнаружено.

         Перкуторное определение границ печени по методу В.П. Образцову.

 

     Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

     Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.

     Эндокринная система.

     Признаков патологического ожирения не выявлено.

     Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции на ощупь, безболезненная. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

     Прочие расстройства со стороны эндокринной системы не наблюдаются.

     Мочеполовая система.

     Осмотр: поясничная и надлобковые области внешне не изменены.

     Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

     Мочеиспускание свободное, безболезненное.

         Нервная система.

     Обоняние, вкус: не изменены.

     Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 3 мм., форма округлая, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию положительная.

     Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.

     Мимическая мускулатура развита удовлетворительно, параличей не отмечается.

     Координация движений не нарушена. Гиперкинезы отсутствуют. Дрожаний нет. Поверхностная и глубокая чувствительность в норме.

     Менингеальных симптомов не выявлено. 

     Местный статус:

     Осмотр: симметрия лица нарушена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей слева, имеется гиперемия. Прикус изменен (смещение большего отломка слева, ротация кнаружи). Движения головы не ограничены. При пальпаторном исследовании определяется припухлость плотной консистенции, болезненность и патологическая подвижность нижней челюсти слева между 37, 38. Пальпация в точках Вале безболезненна, отмечается незначительное онемение нижней губы.

     Открывание рта на 2 см., болезненное. При осмотре слизистой - отек и разрыв слизистой оболочки ротовой полости в области 37,38.

     При перкуссии зубов - болезненность нижней челюсти слева.

     Зубная формула:

     О   П        П                                           П  П

     18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28

     О              П                                           П