Острый аппендицит у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра детской хирургии

Зав.кафедрой: Бландинсикий В.Ф.

 

 

Реферат

На тему: « Острый АППЕНДИЦИТ у детей».

 

 

Выполнил: студент 4 курса 9 группы

лечебного факультета Азаар Абдалах

 Преподаватель: Соколов С.В.

 

 

 

 

 

 

 

Ярославль 2013 г

острый АППЕНДИЦИТ у детей

 

Острый аппендицит (ОА) —  неспецифическое воспаление червеобразного отростка, очень распространенное заболевание детского возраста. ОА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей.

В 1886 году Reginald Fitz, патологоанатом из Гарварда, была опубликована статья “Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment” (Воспаление червеобразного отростка с перфорацией — ранняя диагностика и лечение). Fitz первым предложил термин “аппендицит”, а его работа стала наиболее важным событием в истории этого заболевания.

В 1887 году Мортоном (Т. G. Morton) из Филадельфии была выполнена первая успешная аппендэктомия при перфорации отростка.

В России у ребенка  впервые удалил червеобразный отросток П.И.Дьяконов в 1894г.

Особая заслуга в развитии учения об остром аппендиците у детей  принадлежит основоположнику детской  хирургии в нашей стране Т.П.Краснобаеву. Он раньше других хирургов стал на позицию  раннего активного хирургического вмешательства при остром аппендиците.

Этиология и патогенез  острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом,  при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.

Ученые придают значение целому ряду факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в  червеобразном отростке. Так, например, установлено несомненное влияние  алиментарного фактора (злоупотребление  мясной пищей), перенесенных соматических или инфекционных заболеваний.

Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.

Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др. В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, которые возможно надо рассматривать в комплексе, как звенья единой цепи.

В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных  черт, что может быть объяснено  анатомо-физиологическими особенностями  растущего организма. Редкость заболевания  ОА грудных детей объясняется  характером пищи в этом возрасте (преимущественно  жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой  оболочке отростка, создающим фон  для развития инфекции. С возрастом  число фолликулов увеличивается  и параллельно увеличивается  заболеваемость аппендицитом.

Также имеются особенности  строения нервной системы у детей  младшего возраста, одной  из которых  является гипомиелинизация нервных  волокон. Отмечается также недостаточная  зрелость иннервационных аппаратов: в  ганглиях отростка имеется большое  количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического  процесса, так как в тканях, где  нервная система носит эмбриональный  характер, патологический процесс протекает  необычно.

Клинико-морфологическая  классификация. В основу классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полости почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, покрывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и легко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на париетальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скапливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.

Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвоевременной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Диагностика. Самое важное в лечении аппендицита — ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. В большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Правильный диагноз острого аппендицита, подтверждаемый при хирургическом вмешательстве, может быть выставлен, по меньшей мере, в 90% случаев.

Клиническая картина острого аппендицита  у детей старшего возраста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возникающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой подвздошной области (с-м Кохера - Волковича). Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Ноцицептивные импульсы из растянутой стенки отростка передаются по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являющуюся зоной 10-го дерматома. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

Выражение лица больного отчетливо  говорит о состоянии дискомфорта  и страха. При осмотре и попытке  пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания  у старших детей при воспалении червеобразного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.

Дети при аппендиците  отказываются от еды (анорексия). Это  настолько характерно для данного  заболевания, что если ребенок с  болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит обычно исключается. Но, разумеется, следует  помнить о том, что некоторые  дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безусловный признак аппендицита.

У большинства детей  имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы  и понос, что может служить  причиной диагностических ошибок.

Температура тела может  быть нормальной или субфебрильной.

Общее состояние детей  с острым аппендицитом в начале заболевания  удовлетворительное. С развитием  воспалительного процесса оно может  ухудшаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусогнутом положении.

Объективное обследование больного начинают с определения  частоты пульса. При наличии воспалительного  процесса в брюшной полости может  быть выявлено несоответствие частоты  пульса высоте температуры тела: выраженная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания  бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым  налетом язык.

 При наружном осмотре  живота в первые часы болезни  никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в  акте дыхания. С вовлечением  в воспалительный процесс брюшины  - защитное щажение правой подвздошной  области в виде отставания  ее при акте дыхания. При  поверхностной пальпации определяется  наличие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспаленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить локальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагноза необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести:

- симптом “кашлевого  толчка” - усиление болезненности  в правой подвздошной области  при кашле;

- симптом Ситковского  - усиление болезненности в подвздошной  области справа при положении ребенка на левом боку;

- симптом Ровзинга - правой  рукой сдавливают просвет сигмовидной  кишки в левой половине живота  больного, после чего левой рукой  выше этого места производят  толчкообразные движения, под действием  которых газ в толстой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

- симптом Воскресенского - определяется путем скольжения  II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубашке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

- симптом Филатова - усиление  болезненности в правой подвздошной  области при глубокой пальпации;

- симптом Щеткина-Блюмберга  - определяется путем глубокого  постепенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Острый аппендицит у детей младшего возраста (до 3 лет) развивается бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности:

- превалирование общих  симптомов над местными;

- быстрое развитие и  прогрессирование воспалительного  процесса в отростке;

• отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита.

Заболевание начинается с  беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды (анорексия). Температура  тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, перестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизурические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы крови.

Выявление местных симптомов  воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности. Осмотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокойного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается. Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается определить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве препарата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в дозе 10 мл на год жизни. Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После поверхностного засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом “отталкивания ручки” и симптом Щеткина-Блюмберга.

Течение острого аппендицита у  детей первых трех лет жизни более  тяжелое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессивно развивается из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Это обуславливает  возможность развития деструктивных изменений в отростке уже через несколько часов после начала заболевания. Наличие у детей этой возрастной группы короткого, функционально и морфологически неразвитого большого сальника и низкие пластические свойства брюшины приводит к неспособности отграничения воспалительного процесса, к быстрому развитию перитонита.