Острое повреждение почек

Наиболее существенные морфологические изменения при ОТН включают effacement (сглаживание) и потерю brush border(щеточной каймы) проксимальных тубулярных клеток, patchy (гнездную) потерю тубулярных клеток с denudement (оголением) базальной мембраны и дилатацией проксимальных канальцев, формированием клеточных цилиндров в дистальных канальцах и участков клеточной регенерации, появляющихся в фазу выздоровления.

Снижение СКФ при ОТН определяется рядом факторов, в том числе выраженной вазоконстрикцией, обусловленной непосредственно поражением сосудистого эндотелия и опосредованно нарушением тубулогломерулярной обратной связи (feedback).

К факторам риска развития ишемического ОТН относят наличие предшествующего заболевания почек — ХПП, атеросклероза, сахарного диабета. Высокий риск развития ОТН — после кардиохирургических операций.

Ишемический ОТН может развиваться при отсутствии существенной гипотензии в случаях нарушения почечной ауторегуляции. Этот феномен наблюдают у пожилых, при тяжелом атеросклерозе, артериальной гипертензии (АГ) и реноваскулярных поражениях или при наличии предшествующего ХПП. Напротив, у больных с хронической сердечной недостаточностью риск развития ишемического ОТН отчетливо повышается в связи с кардиоренальным рефлексом, приводящим к снижению почечного симпатического тонуса и увеличению секреции предсердного натрийуретического пептида, что предохраняет почечную перфузию, несмотря на гипотензию.

Нефротоксический ОТН. Нефротоксический ОТН может быть результатом влияния как эндогенных, так и экзогенных токсинов. Эндогенные пигменты гемо- и миоглобулин вызывают ОТН при массивном интраваскулярном гемолизе или рабдомиолизе соответственно. Спектр экзогенных агентов, ассоциируемых с нефротоксическим ОТН, существенно изменился за последние 30–40 лет. Сегодня редкими причинами являются соли тяжелых металлов. В то же время среди причин превалируют антимикробные препараты, радиоконтрастные вещества, хемотерапевтические агенты.

Основные причины развития ренального (intrinsic) почечного ОПП

Поражение крупных почечных сосудов:

— почечные артерии: тромбоз, атероэмболия, тромбоэмболия, расслоение, васкулит (болезнь Такаясу); классический узелковый полиартериит;

— почечные вены: тромбоз, компрессия.

Поражение гломерулярного аппарата и микроскопического русла:

— первичные гломерулонефриты (ГН): острый диффузный пролиферативный ГН (постинфекционный), мезангиокапиллярный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, мембранозный ГН, быстропрогрессирующие (полулунные) ГН;

— ГН при системных заболеваниях и васкулитах: системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга — Стросса, геморрагическом васкулите — пурпуре Шенлейна — Геноха, криоглобулинемическом васкулите;

— ГН при инфекционном эндокардите;

— малигнантная АГ;

— гестоз беременных;

— склеродермическая почка;

— гиперкальциемия;

— лекарственные препараты;

— радиоконтрастные вещества;

— гематологические: гемолитико-уремический синдром (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), диссеминированная интраваскулярная коагуляция, синдром повышенной вязкости.

Патологические состояния, характеризующиеся преимущественным поражением канальцев (часто с развитием ОТН):

— ишемия, обусловленная почечной гипоперфузией;

— экзогенные токсины: антибиотики, противоопухолевые препараты, радиоконтрастные вещества, НПВП, диуретики, a-метилдопа, аллопуринол, азатиоприн и др.;

— эндогенные токсины (миоглобин, гемоглобин, мочевая кислота, легкие цепи миеломы).

Острые поражения интерстициального аппарата:

— аллергический интерстициальный нефрит (антибиотики, НПВП и др.);

— инфекции (вирусы, бактерии, грибы);

— острая клеточная реакция отторжения почечного трансплантата;

— инфильтративные процессы (лимфомы, лейкемия, саркоидоз).

ПОСТРЕНАЛЬНОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Постренальное ОПП является результатом обструкции мочевыделительной системы (МВС), которая может иметь место на уровне мочевого пузыря или уретры (обструкция нижних отделов МВС) или на уровне мочеточников и почек (обструкция верхних отделов МВС). ОПП на уровне верхних отделов МВС должна быть билатеральной; при односторонней обструкции синдром ОПП обычно не развивается при сохранной функции контралатеральной почки.

Основные причины, обусловливающие развитие постренального ОПП

Верхние отделы МВС (билатеральная обструкция или обструкция единственной почки):

— нефролитиаз;

— папиллярный некроз;

— тромбы;

— прорастающая карцинома почки;

— ретроперитонеальная опухоль;

— ретроперитонеальный фиброз;

— эндометриоз.

Нижние отделы МВС:

— мочевой пузырь: нейрогенный мочевой пузырь; карцинома мочевого пузыря; тромбы; конкременты;

— предстательная железа: рак предстательной железы; аденома предстательной железы;

— уретра: стриктуры; фимоз; конкременты.

Постренальное ОПП может иметь место как при полной, так и при частичной обструкции. В первом случае наблюдают анурию, во втором — различные дизурические явления (частые мочеиспускания, ложные позывы, никтурию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря). Частичная обструкция может протекать с олигурией (в части случаев суточное количество мочи может существенно не изменяться). Клинические симптомы могут включать гематурию (превалируют неизмененные эритроциты), боль в пояснице или во фланках живота, почечные колики и др.

Диагностика постренального ОПП базируется на результатах опроса, ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии, изотопной ренографии.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Клиническая оценка больного с ОПП должна прежде всего начинаться с установления характера повреждения (преренальное, ренальное или постренальное). При этом необходимо использовать в полном объеме комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, а при необходимости провести прижизненное морфологическое исследование почек. В табл. 2 представлены некоторые лабораторные характеристики различных вариантов ОПП.

У лиц с дегидратацией диагностика преренального ОПП не представляет затруднений. Клинически гиповолемия обычно проявляется гипотензией (особенно характерна ортостатическая гипотензия), сухостью кожных покровов и видимых слизистых, снижением тургора кожи.

Диагностика различных причин почечной (intrinsic) ОПП требует проведения тщательного анализа клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Лабораторному исследованию мочи отводят важное место в дифференциальной диагностике (табл. 2). Нередко при данном варианте ОПП для уточнения его особенностей необходимо проведение прижизненного морфологического исследования.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Целью лечения больных с ОПП является отмена нефротоксических препаратов, устранение метаболических и объемных нарушений, сохранение почечной функции и превентирование развития ХПП. Лечебная тактика при разных вариантах ОПП имеет свои особенности, что рассматривается ниже.

ПРЕРЕНАЛЬНОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Основу лечебной тактики при преренальном ОПП составляет нормализация почечной перфузии. Состав заместительных растворов определяется особенностями теряемой жидкости. Гиповолемия у гемодинамически нестабильных больных с низким гематокритом, обусловленная кровотечением, успешно корригируется инфузией эритроцитарной массы. При отсутствии тяжелого кровотечения или гемодинамической нестабильности достаточно использовать физиологический раствор. Применение физиологического раствора приемлемо при гиповолемии, развившейся при ожогах или панкреатитах. Состав жидкостных потерь (почками или желудочно-кишечным трактом) варьирует, однако он чаще гипотоничен, в связи с чем первоначальное возмещение жидкости лучше достигается с помощью введения гипотонических растворов (то есть 0,45-процентного солевого раствора), а в последующем характер терапии должен базироваться на данных о волемии и полном составе экскретируемой или дренируемой жидкости. Уровни сывороточного калия и кислотно-щелочное состояние необходимо контролировать у всех больных. Коллоидные растворы следует использовать с осторожностью, мониторируя почечную функцию (риск развития гиперонкотической почечной недостаточности, который может быть снижен одновременным введением физиологического раствора). Больные с ХСН обычно требуют использования диуретиков, агентов, снижающих пред- и постнагрузку, положительных инотропных средств. В связи с этим при почечной гипоперфузии, обусловленной ХСН и снижением эффективного артериального объема, инфузионную терапию можно проводить только под строгим контролем центрального венозного давления.

Осторожности также требует оценка наличия гиповолемии и восполнения циркулирующего объема плазмы у больных циррозом печени с ОПП. У таких больных часто имеют место интенсивная интраренальная вазоконстрикция и увеличение общего объема плазмы из-за увеличения объема циркулирующей крови во внутрибрюшной циркуляции. Истинная роль гиповолемии в развитии ОПП в таких случаях может быть установлена только по оценке клинической картины под влиянием инфузии жидкости. Инфузию жидкости нужно проводить медленно из-за риска увеличения асцита и развития отека легких у больных с персистирующим ОПП.

РЕНАЛЬНОЕ (INTRINSIC) ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Профилактика. Оптимизация кардиоваскулярной функции и интраваскулярного объема является ведущим подходом в ведении больных с почечной (intrinsic) ОПП. Представлены многочисленные убедительные доказательства, что своевременное и быстрое восстановление интраваскулярного объема существенно снижает частоту ОТН в случаях хирургических вмешательств, травм, ожогов и диареи.

Дегидратация является важным фактором риска развития ОТН, индуцируемого радиоконтрастными веществами, ацикловиром, аминогликозидами, острой уратной нефропатией, рабдомиолизом, гемолизом, парапротеинами, гиперкальциемией и другими нефротоксинами. Нормализация (восполнение) объемов (то есть эуволемии) существенно снижает риск развития ОТН в этих ситуациях.

Заметное снижение частоты развития контрастной нефропатии (ОТН) показано при профилактическом назначении ацетилцистеина (перорально по 600 мг два раза в сутки до и после введения контрастного вещества в комбинации с гидратацией). Показано уменьшение риска развития ОТН при использовании низко- или изоосмолярного контрастного материала.

Требуется осторожность при применении диуретиков, НПВП (включая ЦОГ-2-специфические), иАПФ, АРАII и других вазодилататоров у больных с предполагаемой или подтвержденной гиповолемией, реноваскулярной артериальной гипертензией, ХПП, поскольку эти препараты способны конвертировать преренальное ОПП в ишемический ОТН, а также повышают чувствительность к различным нефротоксинам. С целью снижения риска нефротоксичности различных лекарственных препаратов показано мониторирование их концентрации. Применение аллопуринола (10 мг/кг/сут в три приема до 800 мг/сут) способствует снижению риска развития уратной нефропатии.

Лечебная тактика. За последние два десятилетия, несмотря на интенсивное изучение патогенеза ОПП (в частности, ОТН), многие его аспекты остаются неустановленными. Лечебные подходы при ОТН требуют дальнейшего изучения.

К сожалению, мы сегодня вынуждены констатировать отсутствие какой-либо эффективной специфической терапии при развившемся ОТН.

Хотя различные агенты, включающие диуретики, почечные вазодилататоры, факторы роста в ряде исследований продемонстрировали на экспериментальном ОТН положительный эффект, в клинических исследованиях не подтверждено благоприятное влияние этих лечебных подходов на течение и исход ОТН.

На протяжении многих лет широко рекомендовалось применение «почечных дозировок» допамина (1–3 мг/кг/мин) у больных с ОТН. Однако в проспективных контролируемых исследованиях не продемонстрировано его благоприятного влияния на предупреждение ОТН, на характер его течения и исход; как при ишемическом, так и при нефротоксическом ОТН. Так, в плацебо-контролируемом исследовании A. Lausche и соавторы показали, что «низкие дозы» допамина ухудшают почечную перфузию у больных с ОТН. Более того, даже в низких дозах допамин потенциально токсичен у тяжелых больных с ОТН в связи с индукцией тахиаритмии, ишемии миокарда и экстравазального некроза. В связи с этим рутинное использование допамина у олигоанурических больных с ОТН не может быть рекомендовано в широкой клинической практике.

Предсердный натрийуретический пептид (ПНП). ПНП способствует увеличению СКФ за счет дилатации афферентных артериол. ПНП также ингибирует реабсорбцию натрия и снижает потребность в кислороде в некоторых сегментах нефрона. Однако в клинических исследованиях у больных с ОТН не был отмечен благоприятный эффект синтетического аналога ПНП — анаритида.

Петлевые диуретики. В клинической практике при олигурическом ОПП довольно часто применяют высокие дозы петлевых диуретиков, что обычно не сопровождается клиническим эффектом. Более того, ретроспективный анализ, проведенный рядом авторов, показал повышение риска летальных исходов и снижение частоты случаев восстановления почечной функции при проведении интенсивной диуретической терапии. В крупном контролируемом рандомизированном исследовании было отмечено увеличение диуреза у больных с ОПП под влиянием высоких доз фуросемида внутривенно. Однако не выявлено улучшения исхода. Учитывая риск развития ототоксичности или преренального ОПП, их применение должно быть строго обоснованно.

Не представлено убедительных доказательств благоприятного эффекта маннитола при олигурии или анурии у больных с ОПП. Более того, применение маннитола у них сопряжено с высоким риском увеличения интраваскулярного объема, а следовательно, с развитием отека легких и тяжелой гипонатриемии. Последняя, в свою очередь, обусловливает переход жидкости из интрацеллюлярного пространства в экстрацеллюлярное.

Поддерживающая терапия при почечной (intrinsic) ОПП. Важное место в ведении больных занимают лечебные подходы, направленные на уменьшение или устранение многочисленных метаболических осложнений (гиперволемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз и др.), что показано в табл. 3.