Остеопороз

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

НЕМЕДЛЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ

Напряжение грудных  желез, маточные кровотечения, головные  боли, тошнота, вздутие живота, кожные  высыпания, повышение триглицеридов, высоком риске ИБС, тромбофлебит

НЕМЕДЛЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ

Снижение приливов, уменьшение абдоминального жира, повышение ЛВП и снижение ЛНП, лечение вагинальной атрофии

Лечение эстрогенами

 

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

 

ОТСРОЧЕННЫЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ

 

Камни желчного пузыря, рак молочных желез, рак эндометрия (если не назначается прогестерон)

 

ОТСРОЧЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ

 

Снижение частоты  остеопоротических переломов, снижение  риска рака толстой кишки, улучшение  состояния мышц таза,                        предотвращение потери коллагена  кожи (уменьшение морщин) и, возможно, снижение частоты болезни Альцгеймера.                          

Лечение эстрогенами 

 

Дозы и схемы  лечения

• В перименопаузе оптимальная доза в пределах от 0,3 до 1,5 мг в сутки
• У женщин старше 65 лет – 0,3 мг в сутки в комбинации с кальцием и витамином Д       

Когда начинать?

• Эффектвно в первые 5 лет менопаузы
• После 60-летнего возраста эффект сомнителен
• Оптимально – с самого начала менопаузы 

Относительно  прогестерона 

• Назначают при сохранной матке для профилактики рака эндометрия
• Не влияют на течение остеопороза
• Могут увеличивать риск рака грудных желез
• Некоторые предлагают назначать только на 2 недели каждые 6 мес.

Кальцитонин

 

•  Естественный гормон щитовидной железы
• Обладает прямым действием на остеокласы и не влияет на процесс минерализации кости
• Может вводится в виде подкожный инъекций и существенно повышает денситометрическую плотность кости. Но часты побочные эффекты – боль в месте инъекции, тошнота.
• Может вводится в виде назальных ингаляций с аналогичным инъекционному эффектом, но меньше побочных действий.
• Не снижается кальций крови, но может понижаться магний
• Альтернативное лечение у женщин, которым противопоказаны эстрогены

Селективные модуляторы  эстрогеновых рецепторов 
ралоксифен – 60 мг/сут

 

Всего переломов

 

Позвонков 
умеренные

 

Позвонков 
тяжелые

 

•  Связываются с эстрогеновыми рецепторами, избирательно имитируя действие эстрогенов
• Повышают денситометрическую плотность кости, но в меньшей степени, чем эстрогены и поэтому не могут рассматриваться как препараты первого выбора в лечении остеопороза
• Оказывают протективное действие относительно рака молочной железы и не стимулируют рост эндометрия
• Снижают уровень ЛНП, но не влияют на ЛВП

Механизм действия  бифосфонатов

 

Резкий блок

 

Скорость 
резорбции

 

Скорость 
образования

 

Объем 
кости

 

Период 
образования

 

Предел 
ремоделирования

 

Время

 

Бифосфонаты блокируют  резорбцию, но образование костной  ткани при этом продолжается (6-12 мес). В этот период объем кости (и костная масса) нарастают. При  этом достигается предельный  объем, который дальше не нарастает.

 

Бифосфонаты - искусственно  созданные вещества на основе  встречающегося в природе пирофосфата. Были открыты как результат  решения вопроса: «Почему не происходит  в организме кальцификации мягких  тканей?». Ответ: «Блокирует пирофосфат!» Первый модифицированный пирофосфат (бифосфонат) блокировал минерализацию  кости, как и ожидалось, но также  неожиданно заблокировал и резорбцию  кости.

Бифосфонаты

 

ПОКАЗАНИЯ

Мужчины и женщины, с высоким риском переломов, в  постменопаузе при переломах  позвонков или костной плотности  бедренной кости менее 650 мг/см2 , пожилые мужчины с нетравматическими переломами, кортикостероидный остеопороз, болезнь Педжета, метастазы рака в кости, другие болезни костей с повышенной резорбцией

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Беременным или планирующим  беременеть, почечная недостаточность, низкий кальций сыворотки, остеомаляция, пероральные препараты противопоказаны  при тяжелых заболеваниях пищевода, при строгом постельном режиме, исключающем возможность находится  в вертикальном положении в  течение часа

ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

При нарушении лейкопоэза, при высоком ПТГ, детям

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ 

При остеопении, при  которой не ожидается в течение  ближайших 5 лет, женщинам уже принимающим  эстрогены (пока нет высокого  риска переломов)

Бифосфонаты

 

ПОКАЗАНИЯ

Мужчины и женщины, с высоким риском переломов, в  постменопаузе при переломах  позвонков или костной плотности  бедренной кости менее 650 мг/см2 , пожилые мужчины с нетравматическими переломами, кортикостероидный остеопороз, болезнь Педжета, метастазы рака в кости, другие болезни костей с повышенной резорбцией

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Беременным или планирующим  беременеть, почечная недостаточность, низкий кальций сыворотки, остеомаляция, пероральные препараты противопоказаны  при тяжелых заболеваниях пищевода, при строгом постельном режиме, исключающем возможность находится  в вертикальном положении в  течение часа

ПРИМЕНЯТЬ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ

При нарушении лейкопоэза, при высоком ПТГ, детям

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ 

При остеопении, при  которой не ожидается в течение  ближайших 5 лет, женщинам уже принимающим  эстрогены (пока нет высокого  риска переломов)

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ  ЖЕНЩИН 50-80 ЛЕТ

 

•  Обсудить потребление кальция и физические упражнения.
• Назначить витамин Д 1000 мг/сут, если на эстрогенах и 1500 мг/сут, если нет.

 

Переломы

 

Снижение 
роста

 

Диагностика болезней, сопровождающихся потерей кости

 

ДМТ, Rx

 

Рентгеногр.

 

Больные с переломами  должны пройти полное обследование  и им нужно назначить лечение. Исключается остеомаляция, миелома, гиперкальциурия, рак и др.

В дополнение к  базисной профилактике назначают  эстрогены, алендронат, ризендронат  или ралоксифен. Кальцитонин следующий  препарат лучшего выбора.

 

да

 

да

 

нет

 

нет

 

перелом

 

нет перелома

 

2

 

Osteoporosis is a bone disease in which bone tissue is normally mineralized, but the amount of bone is decreased and the structural integrity of trabecular bone is impaired. Cortical bone becomes more porous and thinner. This makes the bone weaker and more likely to fracture.

 

 

8

 

9

 

Osteoporosis is a disease of significant magnitude. In England and Wales, with a population of approximately 50 million [3,4], some 400,000 people have low bone mass such that their risk of sustaining a fracture is significantly increased [5]. This results in approximately 220,000 osteoporotic fractures annually [6]. Of these, 46,000 are hip fractures [6], the most severe of all the osteoporotic fractures. The overall lifetime risk of a woman sustaining a hip fracture is 15 percent [7], whereas for a man, the risk is only 5 percent [7]. This compares with the 9 percent lifetime risk of breast cancer, another common disease in postmenopausal women [8].

 

 

10

 

11

 

12

 

13

 

14

 

15

 

16

 

17

 

18

 

Hip fractures

Hip fractures are a major cause of loss of independence in older women and men. Many are discharged into nursing homes instead of back to their previous living situation. The one-year mortality following a hip fracture is 12 to 24%. However, many of the patients who break their hip were frail and would be expected to have a high mortality rate anyway. It is estimated that 14% of deaths following a hip or pelvic fracture in previously ambulatory women were caused or hastened by the fracture.

Overall about half of hip fractures are intertrochanteric and the others are femoral neck fractures. In older women the proportion of trochanteric fractures increases. Trochanteric fractures, but not femoral neck fractures, are related to bone density. Femoral neck fractures, on the other hand, may be more related to mechanical factors.

The vast majority of hip fractures occur after a fall. About 5% appear to be "spontaneous" fractures, in which the patient feels a fracture and then falls.

 

 

19

 

20

 

21

 

22

 

23

 

24

 

25

 

26

 

29

 

30

 

31

 

32

 

33

 

34

 

35

 

37