Остеопороз

ОСТЕОПОРОЗ 
(этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Определение остеопороза

 

Заболевание костей, при котором:

• сохранена минерализация
• масса кости уменьшается
• нарушается структурная целостность трабекул
• корковый слой кости становится порозным и истончается
• кости хрупкие и предрасположены к переломам

Критерии остеопороза  ВОЗ

 

T-расчет - число стандартных отклонений от среднего значения плотности бедренной кости (мг/см2) у молодой белой женщины

 

•  Норма: T-расчет более  -1
• Остеопения: T-расчет между  -1  и  -2,5
• Остеопороз: T-расчет менее  -2,5
• Тяжелый остеопороз: T-счет менее  -2,5 и   имеются один и более нетравматических перелома

Снижение плотности  кости с возрастом

 

Т-расчет

 

Hologic

 

Lunar

 

Norland

 

Стандарт

 

-1

 

0,820

 

0,886

 

0,800

 

0,833

 

-2,5

 

0,637

 

0,706

 

0,615

 

0,648

Структура кости  в зависимости от выраженности  остеопороза

 

Кортикальная

 

Трабекулярная

 

Костная

ткань

 

Выраженность остеопороза

 

Норма

 

Остеопения

 

Остеопороз

 

Тяжелый  
остеопороз

Макропрепараты  позвоночника

 

норма

 

остеопороз

 

компрессионный  перелом

Микроскопическая картина

 

норма

 

остеопороз

 

Истончение трабекул

Остеопоротические  переломы

 

Локализация

 

Луч

 

Позвонок

 

Бедро

 

Возраст

 

> 55

 

> 65

 

> 75

 

Жен:Муж

 

4:1

 

3:1

 

2:1

 

Кости

 

Губчатые

 

Губчатые

 

Кортикал.

Значимость проблемы

 

•  Популяция 100 млн. человек
• 800 000 с высоким риском переломов (низка костная масса)
• 440 000 переломов в год
• 92 000 переломов бедра
• Риск перелома в течение жизни у женщин 15%, у мужчин 5%
• Риск рака молочной железы – 9%

Факторы риска остеопороза

 

Доказанные

 

Вероятные

 

•  Белые или азиатские женщины
• Пожилой возраст
• Ранняя менопауза
• Пременопаузальное удаление яичников
• Пременопаузальная аменоррея
• Длительное лечение глюкокортикоидами
• Остеопороз у матери

 

•  Низкая величина отношения вес/рост
• Длительная обездвиженность
• Злоупотребление алкоголем
• Низкое потребление кальция
• Курение
• Повышенное потребление белка/фосфатов
• Повышенное потребление кофеина

Нарушение образования  кости

 

Резорбированная полость  слишком велика

 

Вновь образованной  
кости  
недостаточно

 

Образование кости  не 

покрывает ее резорбцию

 

Повышено количество 
ремоделируемых участков

 

ПОВЫШЕНА ПОТЕРЯ  КОСТНОЙ МАССЫ

Факторы, определяющие  пик костной массы

 

Пик костной 
массы в 16-25 
лет

 

Физические нагрузки  и влияние среды

 

 
Гормональные 

 

 
Питание

 

 

Генетические

Постменопаузальная  потеря косной массы

 

менопауза

 

костная масса

 

резорбция

 

формирование

 

возраст (годы)

 

норма

 

костный обмен

Возрастная потеря  кальция

 

Кальций с пищей

 

Потребление витамина  Д и синтез

 

Всасывание кальция

 

Кальций в плазме

 

Секреция ПТГ

 

Дефицит эстрогенов

 

ОБРАЗОВАНИЕ  КОСТИ

 

КОСТНЫЙ ОБМЕН  И РЕЗОРБЦИЯ

 

ПОТЕРЯ КОСТНОЙ  МАССЫ

Патогенез остеопоротических  переломов

 

НИЗКИЙ ПИК  КОСТНОЙ МАССЫ

 

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНАЯ  
ПОТЕРЯ  
КОСТИ

 

ВОЗРАСТНАЯ  
ПОТЕРЯ КОСТИ

 

НИЗКАЯ КОСТНАЯ  МАССА

 

ПЕРЕЛОМ

 

Другие факторы 
риска

 

Плохое качество  кости

 

Нескелетные факторы 
(склонность к падению)

Дифференциальный диагноз  вертебрального остеопороза

 

Костные метастазы  миеломы

 

Первичный и вторичный  гиперпаратиреоз 
Тиреотоксикоз 
Остеомаляция

 

Рак 
Остеомаляция 
Мастоцитоз

 

СОЭ 
Электрофорез 
Опухолевые маркеры

 

Биопсия подвздошной  кости 
Тетрациклиновая метка

 

Кальций крови, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, ПТГ,  
25-OHD, TТГ, Т3, Т4

 

БОЛЕЗНИ

 

ОБЫЧНЫЕ ТЕСТЫ

 

РЕДКИЕ ТЕСТЫ

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА 
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

 

•  Смертность в течение 1-го года 12-24%
• Около половины – межтрохантерные, остальные – шейки бедра. С возрастом частота трохантрерных переломов возрастает
• Только трохантерные, а не шейки бедра переломы связаны с костной плотностью. Переломы шейки – механический фактор.
• Большинство переломов бедра – травматические и только 5% «спонтанные».

 

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА 
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ

 

•  Компрессии спинного мозга не развивается
• Боль не зависит от выраженности компрессионного перелома – до 60% женщин не подозревают о переломе (поэтому обязательно проводится  Rо’- исследование при подозрении на остеопороз)
• Боль длится 1-3 мес., локализуется в спине, сопровождается спазмом мышц и постепенно проходит
• При интенсивной боли исключают рак и миелому
• Персистирующие боли могут быть связаны с прогрессирующими переломами, мышечными спазмами, спинальным стенозом или дегенеративным поражением суставов

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА 
ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ

 

•  Перелом – передний размер 80% и менее от заднего
• Новый – до 20% от переднего или заднего

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА 
ПЕРЕЛОМ ЛУЧА («В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ») и ДРУГИЕ ПЕРЕЛОМЫ

 

•  Перелом луча чаще у женщин в возрасте 50 – 60 лет
• Перелом луча возникает при падении или другой травме
• Остеопороз не нарушает процесс заживления при переломе луча и поэтому трудоспособность ограничена только на короткий период
• Переломы позвонков, бедра и луча – «классические» остеопоротические переломы
• Редкие остеопоротические переломы – ребер, таза, плеча
• Нехарактерные для остеопороза переломы – пальцев, лицевого скелета, черепа, челюсти или лодыжки

КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА 
ИЗМЕНЕНИЕ ОСАНКИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЕ

 

•  Кифоз – образование горба, в тяжелых случаях касание ребер подвздошных костей вызывает боль при движении
• Необратимое снижение роста – до 5 см
• Выпячивание живота – из-за кифоза, уменьшающего объем абдоминальной полости (похудание только ухудшает проявление!!)
• Снижение емкости легких – в тяжелых случаях учащается дыхание и развиваются симптомы легочной недостаточности
• Рефлюкс-эзофагит развивается за счет уменьшения объема абдоминальной полости и проявления ухудшаются из-за тесной одежды

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА 

 

Рентгенологически  остеопороз выявляется при потере  костной массы более 30%, поэтому  методом выбора своевременной  ранней диагностики остеопороза  является дениситометрия 

ПОКАЗАНИЯ  К ДЕНСИТОМЕТРИИ

• При наличии факторов риска или состояний предрасполагающих к остеопорозу
• Если женщина в постменопаузе решила применять эстрогены
• Молодые лица с нетравматическими переломами
• «Деминералиция», выявленная при рентгенологическом исследовании

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА 
МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ОСТЕОПОРОЗЕ 

 

Тесты обмена Са++

 

Цена $

 

Тест дифдиагн.

 

Цена $

 

Сыворточный кальция 

 

22

 

Креатинин

 

18

 

Кальций в сут. моче 

 

22

 

ТСГ

 

43

 

Фосфор сыворотки 

 

20

 

Тестостерон

 

61

 

Щелочная фосфатаза 

 

22

 

ПТГ

 

94

ПРОФИЛАКТИКА  ОСТЕОПОРОЗА

 

К

 

Д

 

У

 

П

 

В

 

альций

 

Витамин

 

пражнения

 

Предупреждение

 

адений

 

Прибавка

 

еса (худым!)

 

Прекратить

 

курить

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ  ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ДИАГНОСТИРОВАННОГО  ОСТЕОПОРОЗА

 

•  Эстрогены
• Кальцитонин
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
• Бифосфонаты

Лечение эстрогенами

 

ПОКАЗАНИЯ

Предотвращение и  лечение остеопороза у женщин  в постменопаузе и с низкой  плотностью кости

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Беременность, рак молочных  желез, тромбофлебиты в анамнезе  без травмы, активный гепатит, выраженная  гипертриглицеридемия