Особенности выявления и лечения язвенной болезни 12-ти перстной кишки

   

      Диагностика.

      Для подтверждения диагноза необходимо учитывать данные, полученные при лабораторном и инструментальном обследовании.

      Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) проводится для выявления скрытого кро-вотечения. Перед процедурой необходимо исключить из рациона продукты, которые могут  содер-жать кровь, например мяса, во избежание ложноположительного результата исследования.

      Принцип  проведения пробы основан на  способности гемоглобина выступать в роли катализа-

тора химических реакций. Кал наносят на предметное стекло и добавляют реактив. Если в мате-

риале содержится примесь крови, то реактивы вступят с ней во взаимодействие, а ярко-синее окра-шивание будет свидетельствовать об этом. В качестве реактивов в этой реакции используют 1%-ный раствор бензидина в уксусной кислоте (другое название этой пробы –«бензидиновая») и пе-роксид водорода, взятие в равном отношении. Степень окрашивания прямо пропорциональна ко-личеству крови в кале.

     Показан общий анализ крови. В период обострения со стороны белой крови изменения не обна-руживаются, однако нередко признаки анемии, возникающей вследствие хронического желудоч-ного кровотечения. К ним относят снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эри-троцитов. Анемия носит гипохромный характер: снижен цветовой показатель до 0.7 -0.6, повы-шена железосвязывающая способность сыворотки, понижен коэффициент насыщения сыворотки железом.

    Цель проведения  исследования методами выявления НР-инфекции – подтверждение наличия или отсутствия инфицирования для решения вопроса о проведении антихеликобактерной терапии. Эти методы включают в себя:

- серологическое исследование, позволяющее выявить в сыворотке  крови исследуемого антитела  к НР. В настоящее время наиболее часто применяется ИФА 4 (иммуноферментный анализ);

- микробиологическое исследование. После проведения ФГДС (фиброгастродуоденоскопии) с биопсией полученный материал необходимо посеять на питательные среды с целью верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

- быстрый уреазный тест, основанный на способности бактерий продуцировать протеолитические ферменты, в том числе и уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака. В результате изменяется кислотность среды, которая определяется с помощью специального индикатора;

- дыхательный тест, основанный  на определении мочевины, меченной  специальными изотопами, в выдыхаемом  исследуемом воздухе.

      Целесообразно  назначение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией. Это вид исследования позволяет непосредственно оценить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и взять кусочек ткани для морфологического и бактериологического анализа. При исследовании определяют наличие язвенного дефекта, их количество, размеры, глубину прорастания, качество краев (плотные, каллезные) и дна (нити фибрина при рубцующейся язве), общее состояние слизис-той оболочки, наличие рефлюксов. С помощью микроскопии биоптата устанавливается морфоло-гический характер процесса, исключается или подтверждается злокачественный рост. По размеру выделяют малые язвы (размер дефекта слизистой не превышает 0,5 см), средние (язва до 1 см), крупные (1 – 2 см) и гигантские (больше 2 см).

       Контрастная рентгеноскопия желудка с барием позволяет по косвенным признакам выяс-нить наличие и характер дефекта слизистой. Основной рентгенологический симптом наличия язвы – симптом ниши, при котором на фоне контура слизистой выявляется ниша, в которой скапливает-ся контрастное вещество. Косвенный симптом язвы – наличие конвергирующих складок слизис-той оболочки напротив язвенного дефекта (симптом «указующего перста»). Язвы в 12-ти перстной кишке нередко расположены друг против друга и носят название целующихся язв. Кроме того, ис-следование позволяет определить нарушение моторики желудка и кишечника. Скорость эвакуации содержимого из желудка, а также деформация пилородуоденавльной зоны дают основание пред-положить наличие стеноза.

    

       Клинические проявления.

       Болевой симптом. В зависимости от локализации язвенного дефекта боль может локализо-ваться в эпигастрии, непосредственно за мечевидным отростком грудины. Она возможна при ло-кализации язвы в кардиальном отделе желудка. Боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи, связана с раздражением язвы принятой пищей. И купируется после приема антацидов. Кро-ме того, боль может ощущаться в области эпигастрии справа, если язва локализована в области привратника желудка. Боль возникает натощак (так называемые голодные боли) и купируется после приема антацидов.

       Боль  локализуется в области правого  подреберья, если язва находится  в постбульбарной зоне, возникает  преимущественно в ночное время, натощак.

       Боль  может быть висцеральной, возникающей  вследствие раздражения волокон  вегетативной нервной ситсемы, участвующих в иннервации желудка. Эта боль постоянна, носит тупой ноющий характер и связана с дефектом на слизистой оболочке органа, снимается антацидами.

       Соматическая  боль появляется при присоединении  осложнения заболевания – перфорации  яз-вы. При нарушении целостности стенки желудка его агрессивное содержимое попадает в брюш-ную полость и раздражает париетальную брюшину, что и воспринимается как боль.

       Классическое  описание боли при  перфорации  язвы сравнивает ее с кинжальным  ударом. Она острая, жгучая, очень  интенсивная, постоянная, усиливается  при движении, антацидами не сни-мается.

       Другое  осложнение язвенной болезни  – пенетрация. Возникновение перивисцеритов обуслов-ливает изменение характера боли. Она носит нарастающий характер, острая и склонна к иррадиа-ции (в спину, правое подреберье, влево). Характер боли объясняется тем, в какой орган пенетри-ровала язва. Антациды практически неэффективны.

       Диспепсический синдром представлен группой симптомов. Наиболее часто наблюдаются тош-нота и рвота желудочным содержимым, что связано с локализацией язвенного дефекта в области привратника. Рвота принятой пищей свидетельствует о наличии язвенного дефекта, рвота пищей, съеденной накануне, с неприятным тухлым запахом – о застое желудочного содержимого. Она возможна при сужении области привратника, обусловленном рубцовым стенозом.

     Не исключается  изжога и отрыжка горечью, возникающие при наличии гастродуоденального рефлюкса и связанные с забросом в желудок желчи из 12-ти перстной кишки, что говорит о нали-чии язвы в постбульбарном отделе, а отрыжка воздухом – об имеющейся бульбарной язве.

     Раннее насыщение, которое может быть связано  с нарушением эвакуации содержимого  желуд-ка, бывает при бульбарной и постбульбарной язве. После употребления пищи часто отмечается срыгивание.

     Вегетоастенический синдром нередко возникает у лиц, страдающих заболеваниями желудоч-но-кишечного тракта. Он представлен такими симптомами, как снижение работоспособности, от-сутствие интереса к любимому делу, слабость, постоянное ощущение усталости, раздражитель-ность, нарушение сна (бессоница, прерывистый сон, раннее утреннее пробуждение).

    Анемический синдром (гипоксический) возможен в результате хронических скрытых или явных кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Пациенты жалуются на слабость, быструю утом-ляемость, сердцебиение и одышку при незначительной физической нагрузке, частые боли в облас-ти сердца.

     При клиническом  обследовании больного, как правило, обнаруживается ряд определенных  симптомов. Так, при осмотре (чаще  всего больной мужского пола  астеничного телосложения) можно  выявить снижение индекса массы тела, что свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка в 12-ти перстную кишку (стеноз привратника), или уменьшение количества употребляемой пищи с целью избегания болевых ощущений. Всегда следует помнить о том, что резкая потеря массы тела может быть первым признаком опухолевого процесса. Необходимо об-ратить внимание на бледность, холодный пот, слабость, тревожность в поведении пациента в соче-тании с соответствующим анамнезом, - все это должно натолкнуть на мысль о желудочном крово-течении.

      При осмотре  передней брюшной стенки можно  заметить видимую на глаз перистальтику, ука-зывающую на выраженный стеноз привратника. Заметная бледность кожных покровов и слизис-тых оболочек, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и волос являются признаками анемии.

      При пальпации  может наблюдаться локальная  болезненность, подтверждающая наличие  язвы, не проникающей  глубже слизистой оболочки желудка, причем локализация болезненности совпадает с проекцией язвенного дефекта. Кроме того, определяются разлитая болезненность, го-ворящая о присоединении перивисцерита, или положительный в некоторых случаях симптом Менделя (появление болезненности при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке). Дальнейшее пальпаторное исследование позволяет установить умеренную мышечную за-щиту при поверхностной пальпации, определяющуюся в зоне проекции язвы на переднюю брюш-ную стенку и возникающую при развитии перивисцерита, а также доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, доказывающее развитие перфорации язвы и присоединение пе-ритонита.

 

      Лечение.

      Основные  задачи консервативной терапии  – это купирование болевого  синдрома, лечение хе-ликобактерной инфекции, достижение рубцевания язвы, предупреждение последующих обостре-ний. Лечение язвенной болезни обязательно включает психотерапию, поскольку одним из основ-ных этиологических факторов заболевания является нервно-психическое перенапряжение.

      Больные  обязательно должны инструктированы в отношении принципов рационального пита-ния, рекомендуемой диеты. Для пациентов с язвенной болезнью разработаны специальные диети-ческие столы №№ 1,2 (по М.И.Певзнеру). Стол № 1 рекомендуется в период обострени язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки и предполагает максимальное химическое, механичес-кое и температурное щажение. Стол № 2 назначают в период стихающего обострения и ремиссии заболевания. В любом случае строго запрещаются употребление алкогольных напитков, курение.

     Антихеликобактерная терапия проводится в течение 7 дней. Существуют четкие схемы при-менения препаратов, регламентированные Маастрихтскими соглашениями. Показаниями к ее применению являются:

- активный гастрит типа В, ассоциированный с НР-инфекцией, или бактериальный дуоденит;

- язвенная болезнь желудка  или 12-ти перстной кишки в стадии  обострения;

- состояние после радикального  хирургического лечения по поводу  рака желудка;

- наличие среди близких  пациента первой линии родства  больных раком желудка;

- согласие пациента;

Рекомендуются следующие комбинации препаратов:

1) ингибитор протонной  помпы – омепразол (20мг 2 раза в день)

* метронидзол (400 мг 3 раза в день);

* кларитромицин (250 мг 2 раза в день)

2) ингибитор протонной  помпы -  омепразол (20 мг 2 раза в день)

* метронидзол (400 мг 3 раза в день);

* амоксициллин (500 мг 3 раза в день)

3) ингибитор протонной помпы – омепразол (20 мг 2 раза в день)

* амоксициллин (1000 мг 2 раза в день)

* кларитромицин ( 500 мг 2 раза в день)

При неэффективности этой схемы оправдано использование схемы лечения, включающей четыре препарата:

* метронидзол (250 мг 3 раза в день);

* тетрациклин (500 мг 3 раза  в день);

* какой-либо из препаратов висмута.

       Антисекреторные препараты – это блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Механизм действия этой группы препаратов при язвенной болезни связан с угнетением секреции желудочно-го сока.

       Циметидин относится к первому поколению препаратов этой группы. Побочные действия: аллергические реакции, гинекомастия, миаогии, головокружение, угнетение кроветворения. Пре-парат противопоказан беременным и кормящим женщинам, лицам с заболеванием печени, почек. Рекомендуется принимать 4 раза в сутки по 200 мг (1 таблетка) либо 3 раза в день после еды и 400 мг на ночь или однократно на ночь 800 мг. Такой курс проводится 6 недель. Критерием окончания лечения служит рубцевание язвенного дефекта. После этого доза препарата постепенно снижается и достигает поддерживающей - 400 мг на ночь.

       Ранитидин относится ко второму поколению этой группы. Побочные эффекты при приеме этого препарата возникают редко, что является его преимуществом по сравнению с препаратами предыдущего поколения. Суточная доза препарата составляет 200 – 300 мг, ее можно разделить на 3 приема или принимать однократно на ночь.

       Фамотидин – препарат третьего поколения. Суточная доза препарата составляет 40 – 60 мг, ее делят на 2 приема и принимают по 20 мг после еды или однократно на ночь.

       Низатидин – препарат четвертого поколения. Суточная доза препарата составляет 200 мг, ее можно разделить на 2 приема (по 100 мг  после еды). Побочные эффекты для препаратов двух последних поколений не описаны.

       Ингибиторы протонной помпы – наиболее эффективные среди антисекреторных препаратов, обладающие минимальными побочными эффектами. Механизм действия препаратов этой группы связан с ингибированием синтеза соляной кислоты путем угнетения функционирования Н-К-аденозинтрифосфатазы.

       Омепразол является препаратом первого поколения из средств этой группы. Суточная доза препарата составляет 40 мг, ее принимают либо однократно, либо разделяют на 2 приема. К этой группе принадлежит лансопразол (препарат третьего поколения) и рабепразол (препарат пятого поколения).

       К группе  М-холиноблокаторов относятся такие  средства, как атропин, платифиллин. В нас-тоящее время предпочтение отдается пирензепину. Преимущество его состоит в том, что он ока-зывает избирательное воздействие на желудочные М-холинорецепторы, тем самым уменьшая вы-работку соляной кислоты и агрессивное воздействие желудочного сока на стенку желудка. Суточ-

ная доза препарата – 100 мг, которую поровну делят на 2 приема (по 50 мг) и принимают утром и вечером за 25-30 мин. до еды. Обладая всеми преимуществами этой группы лекарственных средств, пирензипин практически лишен побочных эффектов.

      Антацидные препараты бывают растворимыми, например сода (применять нежелательно) и нерастворимыми (суспензии и гели алюминий- магнийсодержащих антацидов)

    Механизм действия  этих препаратов основан на  способности снижать кислотность желудочного сока, нейтрализуя соляную кислоту. Препараты, выпускающиеся в форме геля, принимаются через 1 – 2 ч после еды и равномерно обволакивают слизистую оболочку. Для этих целей после приема препарата рекомендуется лечь на левый бок и полежать 15 мин. Некоторые препараты содержат и анестезирующее вещество для устранения болевого синдрома.

     Регуляторы моторики.

     Центрального действия – метоклопромид. Это блокаторы центральных и периферических дофа-миновых  Д2-рецепторов. Препараты применяют для нормализации нарушенной моторики желу-дочно-кишечного тракта. Метоклопромид принимают по 10 мг 4 раза в день. В 30% случаев вызы-вают побочные эффекты – экстрапирамидные расстройства.