Особенности сестринского процесса в хирургии. Реабилитация

В токсической  стадии перитонита происходит уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание , рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. В этой стадии ярко выражены симптомы интоксикации организма. Пульс учащается (более 120 ударов в  минуту) , развивается гипотония. Сохраняется  гипертермия , нарастает одышка , черты лица заострены , язык сухой (как щетка ). Симптом Щеткина – Блюмберга не выражен.

В терминальной стадии  перитонита развиваются симптомы поражения ЦНС – адинамия , эйфория , спутанность сознания . Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом , заостряются черты лица, заподают глазные яблоки («маска Гиппократа»). Возникает резкая тахикардия , гипотония. Дыхание становится очень частым , поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством отделяемого с каловым запахом,живот резко вздут, перистальтикаотсутствует, резкая болезненность по всему животу. Нарушение водно- электролитного баланса, кислотно щелочного равновесия достигают максимума . при исследовании коагулограммы выявляют признаки ДВС – синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ : оперативное.

Операцию  проводят под интубацонным  наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную  лапаротомию.

Принципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции ( например , холецистэктомия, ушивание прободной язвы и др.)и брюшной полости , которую промывают изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25 % новокаином с добавлением антибиотиков и антисептиков. Применение фурацилина нежелательно;  2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины ( обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство ). Удобны двухпросветные дренажи ; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 недель, однако желательно переодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенки кишки ; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого , что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами . Дренажи распологаются следующим образом : в правом подпеченочном пространстве , в левом поддиафрагмальном , правом боковом канале и в полости малого таза . Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки.

В тяжелых  случаях распространенного перитонита , при прогрессирующем течении  воспаления приходиться прибегать  к повторной операции –релапаротомии с целью санации брюшной полости . Повторные  плановые санации брюшной полости можно обеспечить с помощью лапаростомы. Для обеспечения повторных санаций операцию заканчивают вшиванием в края лапаратомной раны молнии или на рану накладывают редкие швы , которые завязывают на бантик.

Лечение больных в послеоперационном  периоде предусматривает : антибактериальную  терапию , дезинтоксикационную терапию, восстановление обменных нарушений, восстановление моторно- эвакуаторной функции кишечника.

Антибактериальная терапия заключается в парентеральном ( в/м, в/в) введении антибиотиков. В начале заболевания назначают антибиотики  широкого спектра действия . Позже, после получения бактериологического  анализа экссудата из брюшной  полости , проводят направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

После операции у больного несколько раз  в день отсасывают содержимое из кишечного  зонда. Стимулируют моторную деятельность кишечника (прозерин, убретид ).

В первые сутки после операции больному обеспечивают парентеральное питание . количество внутривенно  вводимой жидкости должно быть не менее 4-5 литров.  В связи с дизэлектролитемией показано введение кристалоидных растворов.  Инфузионную терапию проводят при  контроле диуреза , кислотно – щелочного состояния, ОЦК. Когда восстанавливается даятельность кишечника , переходят к энтеральному питанию. Для борьбы с ДВС синдромом используют свежезамороженную плазму , препараты , улучшающие реологические свойства крови , дезагреганты, гепарин.

Особенности организации  сестринского процесса.

При поступлении пациента в стационар  медсестра обращает внимание  на окраску кожных покровов, язык (влажный, сухой ), жалобы больного .Осмотр пациента , определение пульса , ЧДД, артериального давления , температуры тела дают основания для предварительной оценки тяжести состояния.  Тщательно собираются аллергологический анамнез, сведения о принимаемых лекарственных препаратах.

В обязанности  сестры входит подготовка к операционному  вмешательству: беседа с больным, забор  анализов, промывание желудка, очистительная  клизма, обработка операционного  поля, премедикация и трамспортировка в операционную.

В послеоперационном  периоде у медицинской сестры следующие задачи: предотвратить  ранние послеоперационные осложнения, инфицирование раны, создать больному комфорт, провести беседу , чтобы снять  стресс, научить пациента обслуживать  себя, заниматься ЛФК, проводить профилактику пролежней . Медсестра должна выполнять  назначения врача, следить за изменением в состоянии больного , за состоянием повязки, характером отделяемого из раны. В послеоперационном периоде, чтобы предотвратить возможные  осложнения, сразу же начинается реабилитация больного.  Своевременная и тактически правильная медицинская реабилитация значительно снижает сроки временной  нетрудоспособности, уменьшает инвалидизацию.

 

 

 

 

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ :

1. Послеоперационным  периодом называется промежуток  времени от окончания операции  до...

Г. Восстановления трудоспособности.

2. Ранний послеоперационный  период – это время...

Б. От завершения операции до выписки из стационара.

3. Поздний  послеоперационный период это  время ...

Б.от выписки из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.

4. Локализация  болей при почечной колике...

А. Поясничная область.

5. Причина  почечной колики...

А. Нарушение оттока мочи.

6. Ведущим  симптомом почечной колики является...

А. Резь при мочеиспускании ;

Д. Приступообразные острые боли в области эпигастрия.

7. Сестринский  диагноз определяет ...

А. Сущность заболевания и  оценку состояния больного.

8. Причины  перитонита ...

А. Прободная язва ДПК;

В. Перфоративный гангренозный холецистит.

Е.Перфоретивный  гангренозный аппендицит.

9. Доставерный  признак перитонита ...

Г. Симптомы раздражения брюшины

10. Симптом Щеткина  –Блюмберга это...А. Усиление болей при быстром отнятии руки при пальпации брюшной стенки.

 

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ  ЗАДАЧИ :

1. Больная сорок восемь лет  обратилась в реабилитационный  центр с жалобами на сохраняющуюся  слабость , недомогание , периодически  возникающие боли в области  эпигастрия. Из анамнеза известно , что пациентка 10 дней назад  перенесла операцию – лапароскопическую  холецистэктомию по поводу желчекаменной  болезни . Тактика введения данной  больной . Какая программа реабилитации ; необходима данной пациентки.  Организация сестринского процесса.

 

Ответ :

Таким образом, более ранняя санация путем ЛХЭ  у больных с калькулезным холециститом дает лучшие отдаленные результаты.

Для ускоренной реабилитации больных после хирургических  вмешательств предлагается как базисный препараты из группы актопротекторов. Понятие «актопротекторы» обозначает класс средств неистощающего  типа для поддержания высокой физической активности организма в экстремальных условиях и повышения физической работоспособности .

Благодаря выраженному  противоастеническому эффекту и  восстановительно – репаративному  действию ускоряется процесс выздоровления . Учитывая многогранный и во многом неспецифический характер нарушений , возникающих в организме в  реабилитационном периоде после  различных операций и заболеваний , необходимы фармакологические средства с широким спектром восстановительной  активности , воздействующие на клеточные  процессы , определяющие способность клеток к репарации , повышающие общие адаптационные возможности организма.  Среди фармакологических препаратов различных групп наиболее перспективными являются актопротекторы , в том числе бемитил. Кроме всего прочего , бемитил вызывает снижение концентрации молочной кислоты и продуктов распада в тканях.

Действие  актопротекторов усиливается в  комбинации с пирацетамом. Пирацетам  также улучшает энергатический потенциал  организма за счет ускорения процесса ресинтеза АТФ, оказывает положительное  влияние на обменные процессы , стимулируя окислительно-восстановительные реакции  и утилизацию глюкозы мозгом. Препарат купирует астенические состояния организма.

Реабилитация  включает в себя назначение диетотерапию стол № 5 , дробное питание 6- 8 раз в сутки. Прием спазмолитиков ( нош-па), холеретики( аллохол, холензим) , назначение массажа и симптомотическую терапию с дополнительным приеиом внутрь питьевойминеральной воды.

Назначить ФГДС , проверить состояние желудка  и двеннадцати перстной кишки.

 

При поступлении  пациента в реабилитационный центр  медсестра должна осмотреть пациента, определить пульс и частоту дыхательных движений , измерить артериальное давление и температуру тела. Собирается аллергологический анамнез.

Подготовка  пациента к инструментальным методам  исследования в (частности ФГДС).

Выполнение  назначений врача .

 

 

2. Больной 40 лет доставлен в  хирургическое отделение с жалобами  на интенсивные боли в правой  подвздошной и поясничной области, заболел внезапно около 2-х дней назад. Объективно состояние больного средней степени тяжести , сознание ясное , отмечается учащение дыхания ЧД 28, тахикардия 110 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст., Живот при пальпации мягкий , умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга сомнителен. Ваш предварительный диагноз. Тактика введения данного пациента.  Какие необходимы дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?

 

Ответ:

Боли в  правой подвздошной области характерны для заболеваний  1.)о.аппендицит (ретроцекального расположения) ?

2.) Почечная  колика?

3 ) Пиелонефрит  с права?

4) Прикрытая  перфорация девертикулы кишки?

 

Необходимо  дообследование.

Для уточнения  диагноза необходимо: общий анализ крови, общий анализ мочи, внутривенная урография, УЗИ почек, при исключении урологической патологии нужно  провести диагностическую лапароскопию.

 

 

 

 

3. У больной 65 лет , находящегося на лечение в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 часа назад появились резкие боли в правом подреберье. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчения . температура 37, 8 сС . Лейкоцитоз – 13 x10 /л. Состояние больного было расценено , как обострение холецистита. Однако, через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоцыты – 10,x10 /л. Температура – 38,2 С. Ваш диагноз?  Круг дифференциальной диагностики ? План дополнительного исследования?  Тактика лечения ?

 

Ответ :

Диагноз : асептический перитонит вследствие воздействия  на брюшину агрессивных агентов  немнфекционного характера желчи.

      Источником перитонита является  холицистит : гангренозный , перфоративный,  флегманозный или пропотной желчный  перитонит без перфорации .

Дополнительные  обследования :

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови( билирубин, мочевина , креатинин), УЗИ органов брюшной полости, рентгенография брюшной полости, ФГДС с осмотром БДС, если неинвазивные способы исследования оказываются  неинформативными, то показана диагностичекая лапароскопия.

        НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

Запрещается прием пищи и воды , «холод» на эпигастральную область, 2% но-шпа, или 2% папаверин 2-4 мл, 0.2 % платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0.9 % натрия хлорид или 5% глюкозы. Атропин 1 мл 0.1 % раствора, антигистаминные препараты, кортикостероидные гомоны (преднизолон 90 – 120 мг в/в )при снижении АД.

Лечение :

1. раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной перитонита ;

2. подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами : а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции ; б)программированным промыванием (повторной санацией ) и ревизией брюшной полости после операции ; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи ; г) дренированием 1-2 дренажами ; д) созданием лапаростомы ;

3. применение антибактериальной терапии до и после операции .

4.ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника ) ;

5. интенсивную терапию , направленную на воспалнение дефицита ОЦК , коррекцию нарушений водно – электролитного боланса , кислотно – основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии , парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации ;

6. поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно- сосудистой системы , легких (своевременное проведение искусственной вентиляции ) , печени , почек ( проведение гемодиализа).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. С.А. Мухина, И.И. Тарковская « теоритические  основы сестринского дела» часть  I – II 1996 г., Москва.

2. Стандарты  практической деятельности медицинской  сестры России том I – II