Особенности сестринского процесса в хирургии. Реабилитация

                                               Вариант – 6

1. Реабилитационный центр и его задачи

Ответ :

Лечебно - реабилитационный центр одно из немногих  учреждений , где успешно внедряются инновационные  методы лечения той или иной патологии . Их последующее использование в клинической практике позволяет подавляющему большенству пациентов , выздоровев,  вернуться к активной и полноценной жизни в короткие сроки.

Высокотехнологичные методики обеспечивают максимальное качество лечения по сравнению с традиционными принципами терапии . Своевременная и точная диагностика гарантирует успех предстоящего лечения .

На  стадии реабилитации ставятся следующие  задачи :

• Восстановление физической работоспособности больных.
• Психологическая реадоптация больных.
• Подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности .

Все мероприятия  проводятся дифференцировано , в зависимости  от состояния больного, особенностей клинического течения болезни, сопутствующих  заболеваний и патологических синдромов . Программа реабилитации является естественным продолжением госпитального (стационарного) лечения .

Формирование  позитивного настроя к лечению ; адаптация к активному образу жизни . Целью использования психотерапии при лечении является психологическая реадаптация больных и подготовка к активному образу жизни . должное внимание уделяется устранению стрессовых , психо-эмоциональных причин , приведших к патологии . В реабилитационную программу включены : психорегуляция , основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки , адаптационный тренинг , а также обучение аутотренингу и технике саморегуляции.

 

2.Синдром «Почечной колики» . Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.

Почечная колика – синдром, возникающий при внезапном нарушении оттока мочи из почки . Препятствием к оттоку мочи у 85% больных бывают камни почек и мочеточников . Реже причиной являются сгустки крови , скопление мочевых солей и слизи , комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек. Почечноя колика может наступить в результате сдавления мочеточника извне , нефроптозе , больших солитарных кистах почек. Патогенез сложен. Перемещение конкремента по просвету мочеточника вызывает циркулярный локальный спазм мускулатуры мочеточника, распространенный спазм мускулатуры вышележащих отделов. Участки верхних мочевых путей выше препятствия активно сокращаются , стремясь преодолеть препятствие. Переполнение почечных полостей мочей усиливает спазм верхних отделов. Интерорецепторы оказываются в состоянии раздражения , которое передается по вегетативной нервной системе, вызывая сильные болевые ощущения.

Клиника и диагностика. Почечная колика характеризуется внезапно возникшей сильной болью в поясничной области с иррадиацией в низ живота , паховую область , бедро, наружные половые органы . Чем ниже расположено препятствие в мочеточнике , тем чаще наблюдается иррадиация в половые органы . Боль нестерпимая , распирающая , приступообразная . Больные ведут себя беспокойно , непрерывно меняют позу , стараясь найти положение, при котором им было бы легче . У больных появляется тошнота , рвота,могут быть учащенные позывы к мочеиспусканию, резь в уретре, примесь крови в моче, повышение артериального давления . При объективном исследовании определяется положительный симптом  Пастернадского , значительно реже пальпируется увеличенная , болезненная и напряженная почка. Приступ почечной колики провоцируется ездой по плохой , тряской дороге; быстрой ходьбой , бегом. Иногда боль возникает в покое и даже во время сна. Часто встречающееся атипичное течение поченой колики (вздутие живота, задержка стула и газов , напряжение мышц передней брюшной стенки ; повышение температуры тела , ознобы, лейкоцитоз и ускоренние СОЭ; нормальный осадок мочи , при полной обтурации ) на специальные методы исследования : хромоцистоскопию, обзорную и экскреторную урографию, радионуклиидную рентгенографию и ультрозвуковое исследование.

Купирование почечной колики состоит из 4 этапов: тепловые процедуры ; медикаментозная  терапия; лечебные блокады, рефлексотерапия  и физиотерапевтические методы ; эндовезикальные  вмешательства.

Лечение должно начинаться с простых и безопасных методов и завершаться более сложными и инвазивными.

Тепловые процедуры . Используют резиновую грелку , которую прикладывают к месту наибольшей выраженности боли . Применяются горячие сидячие ванны (38 С ). Длительность пребывания больного в ванне 15-25 мин. При почечной колике можно применять горячие микроклизмы (39-41 С ).

Медикаментозная терапия . Применяются спазмолитики :но- шпа (2 % - 2.0), атропин ( 0,1 % - 1,0 ), платифиллин ( 0,2 % - 2,0), метацин ( 0,1 % - 1,0 ), папаверин (2% - 2,0 ); терпены (пинабин, уролесан, цистинал, роватинек); олиметин, ависан. Наиболее целесообразно введение литических смесей, состоящих из наркотического анальгетика, антигистаминного средства, потенцирующего эффект анальгетика, и спазмолитика. При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и круглой связи матки у женщин, эпидуральная лечебная блокада ,эпидурально – сакральная лечебная блокада . Рефлексотерапия : иглорефлексотерапия. Физиотерапевтические методы : диаденамические токи; вибрационная терапия ;  ультрозвуковая стимуляция. Встречаются пациенты с настолько выраженной почечной коликой , что даже эти методы бывают бессильны . На этом этапе почечную колику  можно купировать лишь восстановив уродинамику, применив эндовезикальные вмешательства: катетеризацию мочеточника, блокаду устья мочеточника , рассечение устья , внутренние дренирование мочеточника самоудерживающимся стентом, уретеролитоэкстракцию.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный .

 

Организация сестринского процесса

Сестринское обследование пациента . Основные симптомы урологических заболеваний –  боль , расстройство мочеиспускания, изменение  в моче. При жалобах на боль  необходимо выяснить ее характер, длительность , интенсивность, иррадиацию. При расстройстве мочеиспускания узнают, есть ли резь, затруднения мочеиспускания , примеси в моче (кровь, хлопья, осадок) , как часто происходит мочеиспускание. Обязательны осмотр половых органов, пальпация живота и почек, проверка симптома Пастернадского. Пальпация проводится в положении больного стоя и лежа на спине. Медсестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента к исследованиям . М/С должна научить пациента , как правильно провести сбор мочи для исследования. Посуда для сбора мочи должна быть хорошо вымотой, и сухой. Собранную мочу доставляют в лабораторию не позднее чем через час после сбора. На бактериологический посев мочу собирают в стерильную пробирку после обработки половых органов водным раствором хлоргексидина 0,02 % , или раствором фурацилина.

При подготовке пациента к урографии  за 2-3 дня до обследования его переводят на диету с ограничением газообразующих продуктов. При метеоризме назначают активированный уголь по 1,0 г 4 раза в день. Вечером на кануне обследования и утром за 2-3 часа делается очистительная клизма . Для внутривенной урографии готовится уротраст, урографин или верографин. Перед экскреторной урографией готовятся те же самые препараты, цитоскоп с мочеточниковыми катетерами. Перед эндоскопическим исследованием пациента предупреждают о необходимости тщательного туалета половых органов. В обязанности сестры входят стерилизация цитоскопа , подготовка его к работе , сборка , обработка после использования.

Планирование сестринских  вмешательств. Медсестра вмести с пациентом определяет цели ухода в связи с каждой возникшей проблемой. Цели могут быть краткосрочные , которые достигаются в течение недели,и долгосрочные,которые достигаются в течении длительного времени. Планирование сестринских вмешательств. Наблюдение за состоянием пациента ( измерение температуры тела, артериального давления, подчет пульса); перевязка послеоперационной раны ; организация диетического питания ; предупреждение развитие инфекции мочевыводящих путей; уход за постоянным катетером; уход за цистостомой ; наблюдение за количеством выделенной мочи, ее цветом , профилактика и лечение пролежней . Выполнение назначений врача.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Перитониальный синдром . Принципы диагностики и лечения . организация сестринского процесса .

Перетонит – воспаление париентальной  и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.

Причины – разнообразные гноевидные микроорганизмы ( стафилококк, протей, кишечная пклочка ) . Чаще всего его вызывает бактериальная флора , попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из полых органов при их воспалении, перфорации .

Большенство перетонитов развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В более половины случаев причной перетонита является острый аппендицит; в остальных случаях – острый холицистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и ДПК, острый панкреотит, ущемленная грыжа.

Для развития перетонита не всегда необходимо нарушение целостности всех слоев  стенки полого органа : иногда для развития перетонита достаточно нарушение только слизистой или серозной обалочки. Возбудитель может проникнуть в брюшину также через кишечную стенку без перфорации – это случается при острых воспалительных заболеваниях (энтерит) или при местном расстройстве кровообращения ( гангрена кишки) .

Развитие  воспалительного процесса в брюшине  зависит от степени бактериальной  обсемененности и вида микробов, состояния иммунологических сил и реактивности макроорганизма.

В ходе развития воспаления происхидит склеивание листков брюшины на границах воспалительного  очага и образования спаек, что  может привести к ограничению  процесса. При прогрессировании воспаления экссудация усиливается , выпот накапливается в брюшной полости, а также появляются признаки поражения других органов. Воспаление брюшины приводит к нарушению секреторной и моторной функции ЖКТ . В кишечнике скапливается большое количество содержимого , которое, подвергаясь брожению, разлагается и служит прекрасной средой для бурного развития микроорганизмов.

При перетоните абсолютные потери белка (с  эксудатом, рвотными массами ) колеблется от 50 до 250 г в сутки. Нарушение  белкового обмена сопровождается дифицитом  азотистого баланса, гиповолемией,гипотензией, изменениями кислотно – щелочного  состояния. Скопление жидкости в  брюшной полости и потери ее с  рвотными массами приводят к водному дефециту, одновременно теряется большое количество солей.

В комплексе  патофизиологических реакций при перетоните особое место занимают нарушение гемодинамики.

Классификация гнойного перитонита

По  распространенности процесса:

• Местный перитонит: отграниченный и неотграниченный;
• Распространенный перитонит: диффузный, разлитой.

По  характеру выпота :

• Серозный;
• Серозно- гнойный;
• Гнойный;
• Гнойно – фиброзный;
• Гнилостный.

Клиника и диагностика  перетонита .

В течении  перитонита можно выделить три стадии:

1. реактивная (первые 24 часа),

2. токсическая  (от 24 до 72ч)

3. терминальная (после 72 ч )

Для реактивной стадии перитонита характерна следующая картина. Больные жалуются на боли в животе , жажду, слабость, рвоту, одышку. Боли имеют постоянный характер. При осмотре больных отмечают заострение черт лица, бледность , учащение дыхания. Пульс частый, артериальное давление снижается, язык сухой, обложен. Живот в начале заболевания не изменен или умеренно вздут. При перфоративном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита , а затам распространяется на несколько областей или всю поверхность передней брюшной стенки. Следует определить печеночную тупость – сглаженность или отсутствие ее – признак перфорации полого органа.

Важным  симптомом перитонита является напряжение мышц передней брюшной стенки. Наряду с напряжением мышц передней брюшной  стенки к постоянным симптомам перитонита относится симптом Щеткина –  Блюмберга. В основе его – усиление болей в животе при сотрясении брюшины. В анализе крови – высокий лейкоцитоз , сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании – повышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночно – почечная недостаточность).

Рентгенологические  признаки; свободный газ под купалом  диафрагмы (перфорация полого органа ) газ в анатомически не содержащих газа структурах (меж петлевой или  поддиафрогмальный абсцесс). Наличие  уровней жидкости в толстой и тонкой кишке свидетельствует о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги , выпот в плевральной полости . в диагностически трудных случаях применяют лапароскапию . при лапароскопии можно осмотреть   многие органы брюшной полости , оценить состояние брюшины, выявить наличие или отсутствие эксудата. Для диагностики отграниченного перитонита – абсцесса используют УЗИ .