Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

 

Некротический гингивит и пародонтит могут отражать наличие одного и того же заболевания, однако они различаются тем, что первый быстро разрушает мягкие, а второй - твердые ткани. Некротический язвенный пародонтит является признаком тяжелого угнетения иммунитета. Заболевание характеризуется сильной болью, выпадением зубов, кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта, изъязвлением десневых сосочков и быстрой утратой костной и мягких тканей. Болевые ощущения часто описываются пациентами как "боль глубоко в челюсти".

Вирусные  инфекции часто способствуют возникновению  поражения слизистой оболочки рта  у больных ВИЧ-инфекцией.

Среди вирусных инфекций в клинической симптоматике у ВИЧ-инфицированных отмечают поражение  слизистой оболочки полости рта, вызванное вирусом простого герпеса.

Простой герпес. Вирус простого герпеса - ДНК-содержащий вирус (Herpes simplex) из семейства Herpesviridae. Выделено 8 антигенных типов вируса; наиболее распространен тип 1. С вирусом типа 2 связывают возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных. Первичная инфекция может быть бессимптомной, затем следует скрытый период.

Различают первичный  и рецидивирующий простой герпес.

Основные  клинические признаки простого герпеса: одномоментное появление на коже и слизистых оболочках высыпаний  в виде сгруппированных мелких пузырьков (везикул), наполненных прозрачным серозным, постепенно мутнеющим содержимым. Часто  герпес появляется на губах, коже вокруг рта, носа, реже - на коже щек, век, ушных  раковин.

Первичный герпетический гингивостоматит имеет локальные и общие проявления. Болеют обычно дети, подростки или взрослые до 25 лет. Заболевание сопровождается лихорадкой и недомоганием. Отмечают припухлость и болезненность регионарных лимфатических узлов. Через 1-2 дня могут появляться поражения на десне, твердом небе и других участках слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

 

Элементы  поражения представляют собой пузырьки, которые быстро вскрываются и  превращаются в болезненные эрозии и язвы неправильных очертаний. Их заживление происходит в сроки от 1 дня до

2 недель. Исчезают  и общие признаки заболевания.

При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой  оболочки ротовой полости, губ и  гениталий. По локализации эти поражения  атипичны и болезненны, сохраняются  длительно; возникают на языке, мягком небе, дне полости рта, на губах  и периорально.

Герпетические язвы при ВИЧ-инфекции большие, диаметром  до 3 см, приобретают форму кратера  с приподнятыми, неправильной формы  краями и красным дном, могут быть покрыты серовато-белым налетом. Некоторые изъязвления имитируют  элементы многоформной эритемы, язвенно-некротический  стоматит или сходны с тяжелой  формой кандидоза слизистой оболочки рта. Рецидивирующий герпес в полости  рта начинается с появления небольшого скопления везикул, которые, разрываясь, образуют маленькие болезненные  изъязвления, способные сливаться. Поражения тканей полости рта, включая  твердое небо, должны вызывать у  специалиста подозрение на наличие  вируса простого герпеса. Зачастую герпетические  изъязвления исчезают без медицинского вмешательства. Через 2-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых корочек, под которыми постепенно происходит эпителизация. Иногда пузырьки сливаются  в многокамерный плоский пузырь, при вскрытии которого выявляется эрозия неправильных очертаний. Высыпания  при рецидивирующем герпесе обычно располагаются на одном и том  же месте. Высыпания герпеса сопровождаются ощущением зуда, покалывания, иногда боли. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются.

Опоясывающий герпес. Это вирусное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом (Varicella zoster virus - VZV) из семейства Herpesviridae.

 

Основные  клинические признаки опоясывающего  герпеса: остро возникающие высыпания  сгруппированных пузырьков на эритематозном  основании по ходу отдельных нервов, обычно на одной стороне туловища.

Заболеванию предшествуют продромальные явления: ощущение покалывания, зуд, особенно часто - невралгические боли по ходу нерва. Резко  выражены боли при локализации сыпи в области разветвлений тройничного  нерва. Могут наблюдаться покалывание, гипералгезия, парестезия, возможно повышение  температуры тела (в отдельных  случаях до 38-39OС).

 

Высыпания на коже начинаются с отечной эритемы, на фоне которой вскоре появляются пузырьки с мутноватым серозным или  серозно-геморрагическим содержимым.

Обычно возникает  несколько групп пузырьков. Наиболее частая локализация высыпаний опоясывающего  герпеса - по ходу межреберных нервов. Особо тяжелым течением отличается опоясывающий герпес, развивающийся  в области разветвления первой ветви  тройничного нерва.

Через 5-7 дней эритематозный участок бледнеет, экссудат пузырьков ссыхается в  корочку. Под корками постепенно идет эпителизация. Через 2-3 недели корки  отпадают, и на месте высыпаний  остаются гиперемированные пятна, которые  медленно исчезают.

Опоясывающий  герпес возможен в любом возрасте, однако у детей до 10 лет он встречается  редко. Прогноз в большинстве  случаев благоприятный. Однажды  перенесенное заболевание повторно, как правило, не возникает.

При ВИЧ-инфекции проявления опоясывающего герпеса  могут быть любой локализации, в  том числе на лице и слизистой  оболочке полости рта, а в стадии СПИДа простой и опоясывающий герпес протекает с еще большей  выраженностью высыпаний, что сопровождается наслоением вторичной пиогенной  микрофлоры и тяжело переносится  больными.

"Волосистая" лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсинчатая лейкоплакия) встречается у 98% больных ВИЧ-инфекцией, являясь, таким образом, маркером заболевания. Происхождение "волосистой" лейкоплакии связано с высоким уровнем репликации вируса Эпштейна - Барр в клетках эпителия языка.

 

"Волосистая" лейкоплакия характеризуется одно- или двусторонним поражением  боковых поверхностей языка в  виде белых складок или выступов, которые могут распространяться  на спинку языка, слизистую  оболочку щек, дно полости рта  и небо. Налеты не поддаются  удалению. С появлением мощных  антиретровирусных препаратов произошло  заметное сокращение случаев  заболевания "волосистой" лейкоплакией. Данное заболевание протекает,  как правило, бессимптомно и  не требует лечения, разве что  из косметических соображений,  пациентов может беспокоить лишь  неприятный вид языка. Важно,  однако, то, что "волосистая" лейкоплакия  наблюдается при снижении иммунитета, и ее наличие у пациента, проходящего  курс антиретровирусной терапии,  может свидетельствовать о неадекватности  лечения.

Характерная особенность "волосистой" лейкоплакии  состоит в том, что возникающие  изменения плотно спаяны со слизистой  оболочкой - ее поверхность в местах поражения варьирует от гладкой  до морщинистой. Эти плотные белые  участки слизистой оболочки сравнимы с классическими лейкоплакическими  поражениями, наблюдающимися у пожилых.

Заболевание обнаруживают случайно, его следует  дифференцировать с карцинозом слизистой  оболочки, гиперкератозной формой плоского лишая, кандидозом.

Бородавка вирусная. Заболевание, частично поражающее ВИЧ-инфицированных, вызывается ДНК-содержащими папилломавирусами из семейства Papovaviridae группы Papillomavirus. Известно около 50 человеческих папилломавирусов, из которых типы 6 и 11 ассоциируются с образованием бородавок на слизистой оболочке ротоглотки и половых органов.

 

Количество  случаев появления в полости  рта бородавок, вызываемых вирусом  папилломы человека (HPV), существенно  увеличилось с появлением новых  высокоэффективных антиретровирусных  препаратов. Исследования, проведенные  организацией, в которой работает автор, показывают, что риск возникновения  вызванных HPV бородавок связан с  десятикратным (1-log10) или еще большим  снижением уровня ВИЧ-РНК в плазме крови в течение 6 месяцев, предшествующих диагностированию вируса папилломы  человека; это заставляет предположить, что появление бородавок может  быть связано с восстановлением  иммунитета. Поверхность бородавок  может быть похожа на цветную капусту, иметь острые выступы, быть выпуклой или плоской.

У ВИЧ-инфицированных описаны множественные кондиломы альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей, неба. Их появление предшествует переходу ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

Также часто встречаются афтозные изъязвления, причина их возникновения неизвестна. Поражения характеризуются окружающим их воспалением и желто-серой псевдомембранной оболочкой.

 

 Они весьма  болезненны, особенно при употреблении  соленой, острой или кислой  пищи или напитков, а также  твердых или жестких продуктов.  У пациентов с дефицитом иммунитета  такие поражения держатся дольше 7-14 недель, характерных для этого  заболевания у людей с иммунитетом  нормальным.

Нейропенические изъязвления - крайне болезненны, могут появляться на всех тканях полости рта; их образование связано с уровнем абсолютного числа гранулоцитов ниже 800/мл. Данные поражения все чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов, хотя причина этого повышения уровня заболеваемости остается невыясненной.

 

 

 

Крупные, необычно выглядящие или внезапно появившиеся  язвы в полости рта, которые невозможно отнести к какому-либо иному виду язв или этиология которых  неизвестна, должны навести врача  на мысль об этом заболевании.

Саркома Капоши по-прежнему остается наиболее часто встречающимся злокачественным заболеванием полости рта, связанным с ВИЧ, хотя его распространенность резко снизилась в эпоху эффективных антиретровирусных препаратов. Саркома Капоши - новообразование эндотелиальных клеток, наиболее частое злокачественное новообразование, развивающееся у больных ВИЧ-инфекцией. В происхождении саркомы Капоши участвует вирус простого герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ (KSHV).

Обычно саркома  Капоши, не связанная с ВИЧ-инфекцией, возникает в пожилом возрасте, проявляется симметричным поражением дистальных участков нижних конечностей  с распространением в дальнейшем на другие отделы кожных покровов.

Отличительными  чертами саркомы Капоши, возникающей  при ВИЧ-инфекции, являются молодой  возраст больных и агрессивность  течения. Как начальный признак  ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается  у 30% больных, при этом у 50-90% из них  наблюдается поражение полости  рта. Она может проявляться в  виде пятен, узелков, вздутий или  язв, а цвет варьируется от красного до пурпурного; на ранней стадии поражения  бывают, как правило, плоскими, красными и бессимптомными, с течением времени  пораженные ткани темнеют. Развивающиеся  поражения могут мешать нормальному  функционированию полости рта и  становиться симптоматическими  вследствие травмы или инфекции. Для  постановки окончательного диагноза необходима биопсия.

В-клеточная лимфома (не Ходжкина) описана в 1982 г. Это - вторая по распространенности опухоль у больных ВИЧ-инфекцией (после саркомы Капоши).

У сероположительных  лиц появляются красноватого цвета  плотные эластические разрастания  под неповрежденным эпителием в  ретромолярной области на десне.

Следует отдельно отметить, что общая частота проявлений ВИЧ в полости рта изменилась с появлением эффективных антиретровирусных  лекарств. В целом наблюдается  сокращение доли случаев кандидоза, саркомы Капоши, "волосистой" лейкоплакии  и некротизирующего язвенного пародонтита; увеличивается количество случаев  заболеваний слюнных желез, появления  бородавок в полости рта и  кариеса в форме "синдрома ломких зубов"; процент случаев язвенных заболеваний полости рта остается относительно неизменным.

Кроме того, врач-стоматолог должен помнить, что  при проведении АРВ терапии у  ВИЧ-инфицированных достаточно часто  возможны проявления ксеростомии, являющейся главным фактором разрушения зубов  у данной группы пациентов.

 

 Более  чем 400 лекарственных препаратов  вызывают симптомы "сухого рта". Около 30-40% ВИЧ-инфицированных людей  страдают умеренной или тяжелой  формой ксеростомии вследствие  приема лекарств (например, диданозина (didanosine) или проникновения клеток CD8+ в главные слюнные железы. Изменение  количества и качества слюны,  включая ухудшение ее антибактериальных  свойств, приводят к быстрому  развитию кариеса или пародонтологических  заболеваний.

Принимая  во внимание, что выявить все источники  возбудителя не всегда представляется возможным, в основу мероприятий  по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита положен  следующий универсальный принцип: всех пациентов следует рассматривать  как потенциально инфицированных.