Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости  рта

Уже к 80-м  годам было известно более 15 симптомов  поражения слизистой оболочки полости  рта и пародонта, проявляющихся  на разных стадиях инфекционного  процесса. В 1985 году Дэвид Хо с соавторами определил наличие ВИЧ в ротовой  жидкости. Несмотря на незначительный риск передачи вируса при стоматологических  вмешательствах, врача-стоматолога  относят к первой группе риска  по гепатиту и ВИЧ.

На фоне стремительного роста числа инфицированных и  высокой интенсивности эпидемического процесса в нашей стране описаны  случаи передачи через полость рта  ВИЧ от больного ребенка матери, и наоборот. В России проблемы СПИДа  в стоматологии начали изучаться  с конца 80-х годов, чему в значительной степени способствовало выделение  гранта АМН на такого рода исследовательскую  работу (1990).

На основании  анализа эпидемиологических анкет  изучения состояния полости рта  на различных стадиях инфекционного  процесса у 94 пациентов, инфицированных ВИЧ, можно выделить следующие рекомендации (ВОЗ, 1986):

врач-стоматолог должен знать симптомы поражения  полости рта на разных стадиях  инфекционного процесса и патогенез  этого заболевания;

врач-стоматолог может участвовать в постановке диагноза "инфекция ВИЧ" от начала до терминальной стадии;

врачу-стоматологу  необходимо помнить, что через полость  рта может передаваться не только вирус иммунодефицита человека, но и возбудители оппортунистических инфекций: туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса (слюна, кровь  и аэрозоли, образующиеся при препарировании зубов);

врач-стоматолог обязан оказать инфицированному  вирусом иммунодефицита человека адекватную стоматологическую помощь при строгом  соблюдении правил асептики и антисептики.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости  рта многообразны. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения, новообразования  в виде саркомы Капоши, B-клеточной  лимфомы в популяции лиц 20-27 лет  встречаются гораздо чаще. В стадии инкубации врачу-стоматологу предположить диагноз "ВИЧ-инфекция" невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. В острой стадии встречаются катаральные  явления в виде стоматита, гингивита  и мононуклеозоподобных состояний.

 

ВИЧ-инфекцию отличают по атипии мононуклеаров, реакции  Пауль Бунеля и анамнезу. При переходе ВИЧ-инфекции в стадию лимфаденопатии в 58% случаев могут незначительно  увеличиваться регионарные головные, шейные, подчелюстные, подподбородочные, околоушные лимфатические узлы без  видимых "стоматологических" причин. Прогностическое значение этого  симптома возрастает при выявлении  в анамнезе факторов риска (наркомания, проституция, гомосексуализм, частые переливания  крови, венерические заболевания).

Грибковые поражения  в полости рта при ВИЧ-инфекции встречаются в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза. Это  снимающиеся шпателем мягкие крупчатые  налеты на языке, слизистой оболочке щек, иногда на фоне красных пятен, иногда с разрастаниями (гиперпластические формы) гриба кандида (отмечены у 83,3% инфицированных вирусом иммунодефицита человека). В литературе описаны случаи глубоких микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов: гистоплазмоза и др.

Особенно  тяжело протекают у ВИЧ-инфицированных бактериальные инфекции (БИ) в виде язвенно-некротических поражений  десны и нёба, гингивита, пародонтита. Они поддаются лечению метранидазолом с трудом. В сочетании с факторами  риска и лимфаденопатией прогностическое  значение бактериальные инфекции увеличивается. Описаны случаи клебсиеллеза языка  у ВИЧ-инфицированных, хотя это заболевание  может появляться и при химиотерапии новообразований.

Вирусные  инфекции встречаются в группе инфицированных в виде типичных герпетических изъязвлений  десны и слизистой оболочки полости  рта у 30%.

Или, например, вишнево-фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы Капоши на десне, языке, нёбе, особенно у лиц  молодого возраста. В 91,7% случаев они  тоже свидетельствуют о ВИЧ-инфекции. Иногда у этой группы пациентов встречаются  В-клеточные лимфомы альвеолярных отростков, нёба.

Оказание  стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному  пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном  выполнении правил дезинфекции и  стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент - врач - пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения  инфекции.

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании зубоврачебной  помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее стоматологов относят к  профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками.

Основную  опасность для врача-стоматолога  представляет загрязнение кожи, слизистой  оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями  пациента. При этом, например, ротовая  жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ  у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в  крови. Риск заражения возрастает при  повреждении кожи рук острыми  борами, дрелями, корневыми или инъекционными  иглами.

Следует твердо помнить: любой пациент может  быть носителем вируса. Поэтому все  манипуляции в полости рта  при работе с каждым пациентом  всегда должны проводиться с использованием "барьерных средств": перчаток, маски, очков, халата.

Доказано, что  в стоматологии, где большинство  манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными  агентами может происходить и  при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических  и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной  спиртом. Поэтому сепарационные  металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует  выбрасывать после каждого приема пациента.

Все манипуляции  в полости рта необходимо проводить  в перчатках. Хирургические и "смотровые" перчатки должны быть одноразовыми. Важно  помнить, что вирусоносители - люди с ослабленным иммунитетом, поэтому  манипуляции рекомендуется выполнять  в стерильных перчатках инструментами, полностью свободными от всех микроорганизмов, включая споры бактерий и грибов.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном  кабинете и зуботехнической лаборатории  возможна и должна осуществляться при  строгом соблюдении правил дезинфекции  и стерилизации.

Проявление определенной патологии  в полости рта может не только указать на наличие ВИЧ-инфекции; ряд поражений также является ранними клиническими маркерами  инфекции, а некоторые и могут  предсказать переход от ВИЧ к  синдрому иммунодефицита (СПИД). Поражения  в полости рта являются самыми ранними и самыми важными индикаторами ВИЧ-инфекции (табл. 1).

 

 

 

Врачи-стоматологи  должны уметь распознавать связанные  с ВИЧ стоматологические заболевания  и обеспечивать надлежащее лечение  и направление пациентов к  соответствующим специалистам. Чаще всего дифференциальная диагностика  подобной патологии может быть проведена  на основании визуального осмотра  и клинических особенностей течения  заболевания. Развитие патологии напрямую связано с уменьшением количества CD4+ клеток и увеличением вирусной нагрузки, и является независимым  индикатором прогрессирования ВИЧ-инфекции. У лиц с неизвестным статусом по ВИЧ подобные проявления в полости  рта могут служить признаком  возможного наличия ВИЧ-инфекции, хотя сами по себе они не являются диагностическим  критерием. Связанная с ВИЧ патология полости рта присутствует у 30-80% ВИЧ-инфицированных лиц. У ВИЧ-положительных пациентов, не подвергающихся лечению, наличие определенных проявлений такого рода в полости рта может служить признаком прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусные препараты, наличие тех или иных проявлений такого рода в полости рта может означать повышение уровня вируса иммунодефицита человека в крови.

Последовательность  осмотра пациента врачом-стоматологом для обнаружения клинических  симптомов ВИЧ-инфекции имеет большое  значение, так как патологические изменения на слизистой оболочке полости рта возникают наиболее рано, и их выявление играет решающую роль в своевременной постановке диагноза.

Поражения полости  рта и слизистых оболочек у  больных ВИЧ-инфекцией прежде всего  связано с развитием так называемых вторичных заболеваний - оппортунистических инфекций и опухолей, характерных  для иммунодефицитных состояний.

Выделено 3 группы подобных поражений:

1-я - поражения  полости рта, часто связанные  с ВИЧ-инфекцией: кандидоз, в том  числе ангулярный хейлит, "волосистая" лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит  (генерализованный пародонтит), саркома  Капоши, лимфома не Ходжкина;

2-я - поражения,  реже связанные с ВИЧ-инфекцией  (например, атипичные изъязвления,  заболевания слюнных желез);

3-я - поражения,  которые могут быть связаны  с ВИЧ-инфекцией; бактериальные  инфекции (исключая гингивит/не генерализованные  формы пародонтита).

Поражения слизистой  оболочки и кожного покрова обычно начинаются с развития кандидоза. Возбудитель - дрожжеподобные грибы рода Candida. Из 80 имеющихся видов около 20 патогенны  для человека, однако наибольшее значение имеют кандидозы, обусловленные  С. albicans и С. tropicalis. Грибы рода Candida поражают не только слизистые оболочки, но и кожу с ее придатками (волосы и ногти), а также внутренние органы.

Тремя разновидностями  кандидоза, встречающимися в полости  рта, являются ангулярный хейлит, эритематозный  кандидоз и псевдомембранозный кандидоз.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь продолжается чрезвычайно долго.

 

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) - вероятно, реже всего и ошибочнее всего диагностируемое проявление ВИЧ в полости рта. Заболевание проявляется как красное, плоское, едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка или твердого либо мягкого неба. Повреждение может принимать "зеркальную" форму: если оно имеется на языке, необходимо обследовать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот.

Данное заболевание  имеет четкие симптомы: пациенты жалуются на жжение во рту, чаще всего - при приеме соленой или острой пищи и употреблении кислых напитков. Клинический диагноз  основывается на внешнем виде повреждения, а также истории болезни пациента и его вирусологическом статусе. Наличие грибковых гиф или - чаще - бластоспор может быть подтверждено при помощи препарата гидроксида калия (KOH).

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке или иных слизистых поверхностях. Эти бляшки легко снимаются шпателем; при этом они обычно оставляют на пораженной поверхности красные или кровоточащие пятна.

 

Как правило, заболевание бывает вызвано бактерией Candida albicans; все чаще, однако, появляются сообщения о присутствии бактерий, не относящихся к этому виду. Как  и в случае эритематозного кандидоза, диагноз основывается на внешнем  виде поражения. Эта форма кандидоза  встречается у 83,3% больных ВИЧ-инфекцией.

Значительно реже встречается хронический гиперпластический кандидоз, напоминающий лейкоплакию курильщиков; элементы располагаются на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба с обеих сторон.

Гистоплазмоз - сапронозный глубокий системный микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Вызывается двухфазным, или диморфным, грибом рода Histoplasma capsulatum. Неконтагиозен; встречаются мицеллярный и дрожжевой варианты. В зависимости от клинического течения, выделяют первичный гистоплазмоз легких и вторичный, диссеминированный, который развивается чаще в эндемичных районах (у 5% больных). При диссеминированных формах происходит поражение кожи, суставов, костного мозга, сердца, надпочечников, ЦНС. Летальность может достигать 20-30%.

 

 

Поражение слизистых оболочек при  диссеминированной форме гистоплазмоза  резко выражено: десны, небо, глотка изъязвляются, поверхность язв становится бугристой, по краям - разрастание грануляций, инфильтрация. Возможны язвенные поражения  подкожной клетчатки.

Бактериальные инфекции чаще вызывают ассоциации различных  возбудителей (фузоспирохеты, стрепто- и стафилококки). Проявлением этих инфекций могут быть гингивит, ВИЧ-некротические  поражения десны или слизистой  оболочки щек, неба, ВИЧ-хронический  пародонтит.

 

Клинически  ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен) проявляется в виде эритематозной  непрерывной полосы шириной не менее 1,0 мм, идущей вдоль границы с зубами.

 Отмечается кровоточивость десен  на фоне анемичной прикрепленной  части десны. Эти признаки могут  исчезнуть через 3-4 недели, но  вскоре вновь рецидивируют. Десна  ярко-красная, отечная. Край десны  и межзубные десневые сосочки  некротизируются, покрываются желто-серым  налетом, слабо спаянным с подлежащими  тканями. Чаще поражаются участки  слизистой оболочки в области  фронтальных зубов, однако возможно  распространение поражения в  область жевательных зубов. Оно  также может проявляться в  виде бляшек наподобие петихии  в области десневых сосочков. У части больных течение язвенно-некротического  ВИЧ-гингивита прогрессирующее - ведет к утрате мягких тканей  десны и костных структур, секвестрации. Некоторые данные указывают на  взаимосвязь между наличием поддесневой  колонии бактерий Candida и связанных  с ВИЧ пародонтологических заболеваний,  включая линейную эритему. Некоторые  классификации относят линейную  эритему десен к "заболеваниям  десен грибкового происхождения".