Основы сердечно-легочной реанимации

ГБОУ СПО «Ейский медицинский колледж»

 

                              Реферат

                      На ТЕМУ:

Основы сердечно-легочной реанимации

 

                                                          Студентки Капустянской Александры

   203 группы

                      Научный руководитель 

                                        Елизарова Мадина Камбулатовна

 

Город Ейск – 2013 год.

 

Содержание

 

 

Введение

 

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) включают в себя концепции и методики, создающие фундамент эффективной неотложной помощи. Целью сердечно-легочной реанимации является обеспечение искусственной циркуляции оксигенированной крови в жизненно важных органах (особенно в сердце и мозге) в попытке остановить дегенеративные процессы, вызванные ишемией и аноксией, вплоть до момента восстановления спонтанной циркуляции крови. Основные методы поддержания жизненно важных функций сами по себе могут спасти жизнь в некоторых случаях; в большинстве же случаев требуется дальнейшее проведение реанимационных мероприятий. Наиболее важным фактором, определяющим успешность реанимационных усилий, является время, необходимое для надежного восстановления эффективной спонтанной циркуляции, что в значительной мере зависит от использования современных жизнеподдерживающих методов, таких как дефибрилляция. В данной работе обсуждается физиология кровотока во время закрытого массажа сердца и рассматривается основной метод такого массажа. Дается также обзор новых, экспериментальных методов усиления искусственной циркуляции крови.

 

 

Основная часть

 

Область применения

 

Требования протокола распространяются на проведение реанимационных мероприятий всем пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

Цель разработки и внедрения

 

Улучшить качество оказания неотложной медицинской помощи путем формирования единых подходов и использования современных алгоритмов реанимационных мероприятий у пациентов с различными видами патологии, находящимися в терминальном состоянии.

Задачи разработки и внедрения

 

1. Повышение эффективности реанимационных мероприятий у пациентов, находящихся в терминальном состоянии.
2. Предупреждение развития терминального состояния при ситуациях, требующих оказания неотложной помощи (поддержание проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии, аспирации и др.).
3. Поддержание жизни путем применения современных методов и средств сердечно-легочной реанимации.
4. Повышение качества лечения, снижение его стоимости в связи со своевременным, адекватным оказанием реанимационной помощи.
5. Профилактика осложнений, возникающих при оказании реанимационной помощи пациентам, находящимся в терминальном состоянии.

Медико-социальная значимость

 

К терминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов. В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Терминальное состояние – переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Данные об эффективности реанимационных мероприятий и выживаемости больных в терминальном состоянии весьма разняться. Например, выживаемость после внезапной остановки сердца варьирует в широких пределах в зависимости от многих факторов (связана с заболеванием сердца или нет, в присутствии свидетелей или нет, в медицинском учреждении или нет и т. д.). Исходы реанимации при остановке сердца представляют собой результат сложного взаимодействия так называемых «немодифицированных» (возраст, болезнь) и «программируемых» факторов (например, интервал времени от начала реанимационных мероприятий). Первичные реанимационные мероприятия должны быть достаточны для продления жизни в ожидании прибытия обученных специалистов, имеющих соответствующее оборудование.

Исходя из высокой летальности от травм и при различных неотложных состояниях, на догоспитальном этапе необходимо обеспечить обучение не только медицинских работников, но и как можно большего количества активного населения единому современному протоколу сердечно-легочной реанимации.

 

Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

 

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению  критериев и порядка определения  момента смерти человека, прекращения  реанимационных мероприятий» МЗ  РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации  смерти человека на основании  смерти мозга» (приказ МЗ РФ  №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства  Российской Федерации об охране  здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• при наличии признаков биологической смерти;
• при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;
• если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);
• если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;
• если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

• до появления признаков жизни;
• до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);
• истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995)

 

 

Клиническая картина

 

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий – преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания

2. Отсутствие самостоятельного дыхания

3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного  покрова.

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

• отсутствие сознания
• отсутствие дыхания, пульса, артериального давления
• отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

• электроэнцефалографические
• ангиографические

3. Биологические:

• максимальное расширение зрачков
• бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов
• снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

• ранние признаки
• поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

  Физиологические основы закрытого массажа сердца

 

Гемодинамические параметры

 

В подавляющем большинстве случаев сдавливание закрытой грудной клетки приводит к тяжелому состоянию вследствие низкого кровотока. В эксперименте на животных сердечный выброс при этом колеблется в пределах от 17 до 27 % значений, регистрируемых перед остановкой сердца. Средний сердечный индекс у небольшого числа пациентов, у которых производились соответствующие определения, во время закрытого массажа сердца равнялся 0,76 л/мин на 1 м2, что составляет примерно 25 % сердечного индекса у человека в состоянии покоя; его значение является даже меньшим, чем при тяжелом кардиогенном шоке.

Кровяное давление во время закрытого массажа сердца также бывает очень низким. Диастолическое давление во время закрытого массажа сердца является движущей силой для коронарного кровотока и может достигать 20—40 мм рт.ст. в начале массажа, если он производится сразу же после остановки сердца; однако оно быстро падает до уровня ниже 20 мм рт.ст. При значениях диастолического давления ниже 40 мм рт.ст. вероятность успешной реанимации невелика ввиду недостаточного коронарного кровотока. Во время закрытого массажа сердца коронарный кровоток и перфузия миокарда бывают чрезвычайно низкими — около 5 % значений, регистрируемых до остановки сердца. Отмечается строго положительная линейная корреляция между диастолическим кровяным давлением и коронарным кровотоком при продолжительных реанимационных мероприятиях успешный исход зависит от адекватной перфузии миокарда. Церебральный кровоток обычно составляет менее 10 % такового до остановки сердца. Итак, если закрытый массаж сердца начинается сразу же при возникновении коллапса у пострадавшего, гемодинамические параметры бывают не столь плохими, как описано выше, однако без проведения адренергической поддерживающей терапии они быстро ухудшаются

 

Механизм возникновения кровотока

 

Выяснение того, каким образом механическое давление на грудную клетку способствует продвижению крови, представляет определенный интерес. В закрытых системах ток жидкости осуществляется при наличии градиента давления. Закрытый массаж сердца приводит к возникновению кровотока; следовательно, при применении этого приема должен создаваться градиент давления. Для объяснения того, где именно возникает градиент давления при компрессии грудной клетки, было вы двинуто две теории: классическая теория сердечного насоса и более поздняя теория торакального насоса.

Согласно теории сердечного насоса, впервые сформулированной Kouwenhoven, при прямой компрессии сердца градиент давления возникает в самом сердце на уровне его клапанного аппарата. Необходимым компонентом в этой теории являются функционально полноценные сердечные клапаны. Гемодина-мическая очевидность данной теории распространяется только на высокоимпульсную СЛР. При этом экспериментальном виде СЛР используется более мощная сила по сравнению с обычно применяемой при большей частоте компрессии и меньшей ее продолжительности.

Теория торакального насоса утверждает, что поступательный ток крови возникает благодаря интраторакальному — экстраторакальному градиенту давления. Во время фазы компрессии обычного непрямого массажа сердца все показатели давления внутри грудной клетки практически одинаковы, хотя между внутриторакальными артериальными сосудами и экстраторакальными венозными сосудами имеется градиент давления. Было продемонстрировано наличие функционально полноценных венозных клапанов у верхней апертуры грудной клетки в яремной вене, что препятствует распространению повышенного внутригрудного давления к яремной вене, создавая тем самым градиент давления между сонной артерией и яремной веной. Во время релаксационной фазы цикла градиент давления возникает между аортой и правым предсердием. Этот градиент давления фактически является диастолическим перфузионным давлением в коронарных сосудах, которое в наибольшей мере определяет коронарный кровоток.

Данные, свидетельствующие в пользу существования механизма торакальной помпы, которые были получены впоследствии с помощью двухмерной эхокардиографии у человека во время закрытого массажа сердца, показали, что размеры желудочков при компрессии не изменяются, а митральный и аортальный клапаны во время компрессии остаются открытыми. Ангиокардиокинография у подопытных животных показывает некомпетентность атриовентрикулярных и аортальных клапанов во время компрессии, причем признаки желудочковой компрессии отсутствуют. При СЛР аортальный кровоток возникает во время компрессии, а легочный — во время релаксации.