Основные пути профилактики заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в медицинских учрежден

РЕКОМЕНДАЦИИ  ПО ВЕДЕНИЮ ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ  РИСКУ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА B, ВИРУСОМ ГЕПАТИТА C ИЛИ ВИЧ

 
Предотвращение профессиональных контактов  с передающимися с кровью инфекциями остается основным методом борьбы с  заражением МР, но такие контакты неизбежны. Медицинские учреждения должны предоставить в распоряжение своего персонала  систему, включающую письменные протоколы  для регистрации, оценки, консультирования, лечения и наблюдения после профессиональных контактов, связанных с риском заражения  МР передающимися с кровью инфекциями. МР должен быть осведомлен о риске  таких инфекций и их профилактике, в том числе о необходимости  вакцинации против гепатита B (17,21,161—163). Работодатели должны разработать планы  контроля контактов, включающие постконтактное наблюдение персонала и соответствующие  стандарту Администрации по профессиональной безопасности и здоровью по передающимся с кровью возбудителям 1992 года (2). Доступ к врачу, осуществляющему постконтактное ведение, должен быть обеспечен в  течение всего рабочего времени, включая ночное время и выходные дни. Иммуноглобулин против гепатита B, вакцина против гепатита B и антиретровирусные  препараты для ПКП ВИЧ-инфекции должны быть доступны для своевременного применения (необходимо обеспечить ими  медицинское учреждение, либо заключить  договор об их немедленном предоставлении с другим медицинским учреждением или поставщиком). Лица, ответственные за постконтактное ведение, должны быть знакомы с протоколами обследования и лечения, а также порядком получения иммуноглобулина против гепатита B, вакцины против гепатита B и антиретровирусных препаратов для ПКП ВИЧ-инфекции.  
 
МР должен быть проинструктирован о необходимости немедленно сообщать обо всех чреватых заражением профессиональных контактах, прежде всего потому, что иммуноглобулин против гепатита B, вакцина против гепатита B и ПКП ВИЧ-инфекции наиболее эффективны при как можно более раннем применении после контакта. МР, подвергающийся риску профессионального контакта с переносимыми кровью инфекциями, должен быть ознакомлен с принципами постконтактного ведения в рамках профессиональной ориентации и непрерывного профессионального обучения.  
 
^ Вакцинация против гепатита B  
 
Любое лицо, которое в рамках своей профессиональной деятельности контактирует с кровью, загрязненными кровью и другими биологическими жидкостями поверхностями или острыми предметами, должно быть вакцинировано против гепатита B (2,21). Предварительный серологический скрининг на ранее перенесенную инфекцию не показан лицам, нуждающимся в вакцинации по профессиональным показаниям, если больница или другое медицинское учреждение считают это исследование экономически неэффективным.  
 
Вакцину против гепатита B следует всегда вводить внутримышечно в дельтовидную мышцу иглой для внутримышечных инъекций. Вакцину против гепатита B можно вводить одновременно с другими вакцинами; она не влияет на выработку других антител (164). Если вакцинация прервана после первой дозы, вторую дозу следует вводить как можно раньше. Между второй и третьей дозой должен быть интервал не менее 2-х месяцев. Если откладывается только введение третьей дозы, ее следует ввести в любое удобное время. МР, имеющих контакт с пациентами или с кровью и подверженных постоянному риску повреждений кожи, следует тестировать на наличие анти-HBs через 1—2 месяца после третьей инъекции (21). Лицам, у которых отсутствует иммунный ответ на первую вакцинацию (т.е. концентрация анти-HBs меньше 10 мМЕ/мл), следует провести ревакцинацию из 3 инъекций вакцины или исследование на HBsAg. У таких лиц вероятность иммунного ответа на ревакцинацию составляет 30%—50% (165). Лица, у которых выявлен HBsAg, должны получить консультацию о мерах профилактики распространения вируса гепатита B и о необходимости медицинского обследования (12,163,166). Не ответившие на вакцинацию HBsAg-отрицательные лица должны считаться восприимчивыми к вирусу гепатита B и получить инструкции о мерах предосторожности для предотвращения заражения вирусом гепатита B и о необходимости профилактики иммуноглобулином против гепатита B после каждого парентерального контакта с кровью инфицированного или возможно инфицированного вирусом гепатита B. Нет необходимости назначать ударные дозы вакцины против гепатита B, не рекомендуется и периодический серологический контроль уровня антител после завершения вакцинации. Любой контакт с кровью или биологической жидкостью непривитого лица является показанием к вакцинации против гепатита B.  
 
^ Обработка места контакта  
 
Раны и участки кожи, вступившие в контакт с кровью или биологическими жидкостями, следует вымыть водой с мылом; слизистые оболочки следует промыть водой. Не доказано, что обработка раны антисептиками или выдавливание жидкости из раны еще больше снижает риск заражения переносимыми кровью инфекциями, но применение антисептиков не противопоказано. Применение прижигающих веществ (например, бытового отбеливателя) и введение в рану антисептиков и дезинфицирующих средств не рекомендуется.  
 
^ Извещение о контакте  
 
При профессиональном контакте его обстоятельства и постконтактное ведение должны быть внесены в личную медицинскую карту МР (обычно для этого существует бланк установленной формы) (рамка 1). Кроме того, работодатель должен выполнять все требования федеральных органов (в том числе Администрации по профессиональной безопасности и здоровью) и органов штата по регистрации и извещении о профессиональных травмах и контактах.  
 
^ Обследование контакта и источника инфекции  
 
Обследование контакта  
 
Контакт следует оценивать с точки зрения возможности заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ на основании задействованной биологической субстанции, пути и интенсивности контакта (рамка 2). Кровь, жидкости, содержащие видимую кровь, и другие биологические жидкости (в том числе сперма, влагалищное отделяемое, а также спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости) или ткани могут содержать возбудителей, передающихся через кровь. Контакт этих жидкостей или тканей с поврежденной кожей (т.е. при уколе иглой или другой травме кожи острым предметом) или слизистыми — это ситуации, связанные с риском заражения передающимися с кровью инфекциями, которые требуют дальнейшего обследования. Для вируса гепатита C и ВИЧ контакт с заполненной кровью полой иглой или инструментом, имеющим видимые следы крови, предполагает более высокий риск, чем контакт с иглой, вероятно использованной для инъекции. Кроме того, любой прямой контакт (т.е. контакт, при котором индивидуальные средства защиты не использовались или не смогли защитить кожу или слизистые оболочки) с концентрированным вирусом в исследовательской лаборатории или на производстве считается контактом, требующим клинического исследования.  
 
При контакте с кожей наблюдение показано только в тех случаях, когда задействованы перечисленные выше жидкости, а кожа повреждена (например, имеется дерматит, ссадина или открытая рана). При клиническом исследовании укуса человека человеком следует иметь в виду возможность контакта с инфекцией обоих лиц — укушенного и укусившего. Если в результате укуса происходит контакт любого из лиц с кровью, требуется постконтактное наблюдение.  
 
Обследование источника инфекции  
 
Лицо, с кровью или биологической жидкостью которого произошел профессиональный контакт, необходимо обследовать на инфицированность вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ (рамка 3). Информация, полученная из медицинской документации после контакта (например, данные лабораторных исследований, диагноз при поступлении, анамнез) или от обследуемого, может подтвердить или исключить инфекцию переносимыми кровью вирусами. Если инфицированность источника вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ не известна, его следует проинформировать о произошедшем контакте с его биологической жидкостью и провести ему соответствующие серологические исследования. При обследовании источника следует соблюдать все правила, включая получение информированного согласия, оговоренные законодательством. Все лица, у которых выявлен вирус гепатита B, вирус гепатита C или ВИЧ, должны быть направлены для соответствующей консультации и лечения. Сведения о больном-источнике являются предметом врачебной тайны. 
 
Обследование источника на вирус гепатита B, вирус гепатита C и ВИЧ должно проводиться как можно раньше. Больницы, клиники и другие учреждения, осуществляющие постконтактное ведение МР, должны консультироваться со своими лабораториями относительно того, какие тесты лучше использовать для быстрого получения результатов. В этой ситуации можно рекомендовать разрешенный FDA набор для экспресс-теста на антитела к ВИЧ, особенно если результаты ИФА невозможно получить в течение 24—48 часов. Повторные положительные результаты ИФА или экспресс-теста на антитела к ВИЧ указывают на высокую вероятность наличия инфекции, тогда как отрицательный результат достоверно исключает отсутствие ВИЧ-инфекции. Подтверждение положительного результата с помощью иммуноблоттинга или методом иммунофлюоресцентных антител не обязательно для принятия первичных решений о постконтактном ведении, но должно быть сделано для завершения обследования до информирования лица-источника. Повторный положительный результат ИФА на антитела к вирусу гепатита C должен быть подтвержден дополнительным тестом (т.е. рекомбинантным иммуноблоттингом [RIBA™] или ПЦР на вирус гепатита C). Прямые тесты на вирус (например, ИФА на антиген р24 ВИЧ или тесты на РНК ВИЧ и РНК вируса гепатита C) не рекомендуются для рутинного обследования источника на ВИЧ и вирус гепатита C.  
 
Если предполагаемый источник неизвестен или его невозможно обследовать, риск заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C или ВИЧ определяется по эпидемиологическим данным о месте и обстоятельствах контакта. Определенные ситуации и типы контакта могут предполагать высокий или низкий риск заражения. Важным показателем является распространенность гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции в данной группе населения (т.е. в учреждении или районе). Например, контакт в районе с высокой частотой передачи инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков или укол иглой, утилизированной в лечебнице для наркоманов, с эпидемиологической точки зрения является контактом с более высокой степенью риска, нежели контакт в доме престарелых.  
 
Исследование игл и других острых инструментов, задействованных в контакте, независимо от того, известен или не известен источник, не рекомендуется. Достоверность и методы интерпретации данных таких исследований неизвестны; кроме того, подобные исследования сопряжены с риском для задействованного в них персонала.  
 
К информации, на основании которой источник оценивается как возможный носитель вируса гепатита B, вируса гепатита C или ВИЧ, относятся лабораторные данные (например, результаты предыдущих анализов на вирус гепатита B, вирус гепатита C и ВИЧ и результаты иммунологических исследований, в частности число лимфоцитов CD4), активность печеночных ферментов (например, АЛТ), клинические симптомы (например, состояние, напоминающее острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции или нераспознанный иммунодефицит), а также данные анамнеза о возможных недавних (т.е. в течение последних 3 месяцев) контактов с вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и ВИЧ (например, инъекционное потребление наркотиков или половой контакт с инфицированным партнером). Руководители здравоохранения должны знать местные законы и законы штата, регламентирующие сбор и распространение информации о данных серологического исследования на ВИЧ лиц, с кровью или другой биологической жидкостью которых произошел контакт МР.  
 
Если известно, что источник ВИЧ-инфицирован, для выбора схемы ПКП следует собрать информацию о нем: о стадии заболевания (т.е. бессимптомная, симптоматическая или СПИД), числе лимфоцитов CD4, вирусной нагрузке, текущей и ранее проводимой антиретровирусной терапии и результатах любых тестов на генотипическую или фенотипическую лекарственную устойчивость ВИЧ. Если эту информацию не удается получить быстро, ПКП, при наличии показаний, откладывать не следует, а соответствующие изменения протокола ПКП могут быть сделаны позже. Повторное обследование подвергнувшегося контакту МР следует проводить в течение 72 часов после контакта, особенно если получена дополнительная информация о контакте или источнике.  
 
Если у источника антитела к ВИЧ не обнаружены и а клинические признаки ВИЧ-инфекции и СПИДа у него отсутствуют, дальнейшее обследование не показано. Вероятность того, что лицо-источник находится в латентном периоде ВИЧ-инфекции в отсутствие признаков острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции, крайне мала.  
 
^ Ведение после контакта с вирусом гепатита B  
 
При проведении ПКП после контактов кожи или слизистых с кровью следует учитывать несколько факторов, в том числе наличие у источника HbsAg, а также данные о проведении и результатах вакцинации МР против гепатита B. После таких контактов обычно рекомендуется вакцинация против гепатита B. Любой контакт непривитого лица с кровью или биологической жидкостью является показанием к вакцинации против гепатита B.  
 
Итак, изучить данные о вакцинации против гепатита B и ее результатах (если они известны) у подвергшегося риску профессионального заражения необходимо. В настоящем руководстве приведены общие рекомендации по ПКП гепатита B после профессионального контакта кожи или слизистых с возбудителем с учетом HbsAg-статуса источника и данных о вакцинации и ее результатах у МР (табл. 3).  
 
Если показано применение иммуноглобулина против гепатита B, его следует вводить как можно раньше после контакта (желательно в первые 24 часа). Данных о его эффективности при введении через 7 дней и позже после контакта нет. Если показана вакцинация против гепатита B, ее также следует начать как можно раньше (желательно в первые 24 часа). Вакцину можно вводить одновременно с иммуноглобулином против гепатита B, но отдельной инъекцией в другое место (вакцину всегда следует вводить в дельтовидную мышцу).  
 
МР, проходящим вакцинацию, завершить ее следует в намеченные сроки, а при наличии показаний следует добавить иммуноглобулин против гепатита B (табл. 3). Если известно, что у МР, контактировавшего с HbsAg-положительной кровью, прежде вакцинация была не эффективна, ему следует однократно ввести иммуноглобулин против гепатита B и провести ревакцинацию против гепатита B, причем первую дозу вакцины необходимо ввести как можно раньше, другой вариант — ввести две дозы иммуноглобулина против гепатита B: первую — как можно раньше, а вторую — через месяц. Схема с однократным введением иммуноглобулина против гепатита B и ревакцинацией предпочтительна для лиц, у которых при первой вакцинации антитела не сформировались, а вторая серия из трех инъекций вакцины не была завершена. Для тех, кто ранее полностью прошел ревакцинацию, но она оказалась неэффективной, предпочтительнее введение двух доз иммуноглобулина против гепатита B.  
 
^ Ведение после контакта с вирусом гепатита C  
 
В каждом учреждении должны быть определены правила и методы тестирования МР на вирус гепатита C после контактов кожи или слизистых оболочек с кровью. О них должен быть проинформирован весь персонал. При наблюдении после профессиональных контактов с вирусом гепатита C необходимо: 

1.  
   обследовать источник на антитела к вирусу гепатита C; 
2.  
   лицу, контактировавшему с инфицированным вирусом гепатита C, провести: 

•  
  исходные тесты на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ, а затем 

•  
  контрольные тесты (например, через 4—6 месяцев) на антитела к вирусу гепатита C и активность АЛТ (если желательна ранняя диагностика инфекции вирусом гепатита C, тест на РНК вируса гепатита C можно провести через 4—6 недель); 

3.  
   подтвердить все положительные результаты тестов на антитела к вирусу гепатита C методом ИФА дополнительными тестами на антитела к вирусу гепатита C (например, провести рекомбинантный иммуноблоттинг [RIBA™]) (13). 

 
Врачи, наблюдающие МР после контакта с вирусом гепатита C на рабочем  месте, должны быть хорошо осведомлены  о риске инфицирования вирусом  гепатита C и уметь проводить и  назначать консультации, обследования и наблюдение.  
 
Иммуноглобулин и антивирусные препараты не рекомендуются для ПКП после контакта с кровью, содержащей вирус гепатита C. Кроме того, не существует руководства по лекарственной терапии при острой инфекции вирусом гепатита C. Однако имеются некоторые данные о том, что антивирусная терапия вскоре после заражения вирусом гепатита C может быть полезна. При раннем выявлении инфекции вирусом гепатита C МР должен быть направлен к специалисту.  
 
Консультирование лиц, контактировавших с вирусным гепатитом  
 
После контакта с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C придерживаться специальных мер предосторожности для предотвращения вторичного заражения в период наблюдения нет необходимости(12, 13), однако следует воздерживаться от донорства крови, плазмы, органов, тканей и спермы. Специально изменять сексуальную практику, воздерживаться от беременности или прекращать кормление грудью тоже не требуется.  
 
Контакт МР с кровью, инфицированной вирусом гепатита B или вирусом гепатита C, не должен служить поводом для изменения его профессиональных обязанностей. Если у МР развивается острая инфекция вирусом гепатита B, его необходимо обследовать в соответствии с опубликованными рекомендациями для инфицированных МР (165). Не существует рекомендаций по ограничению профессиональной деятельности МР, инфицированного вирусом гепатита B или вирусом гепатита C (13). В соответствии с общими рекомендациями для МР, хронические носители вируса гепатита B или вируса гепатита C должны соблюдать рекомендованные правила инфекционного контроля, включая стандартные меры предосторожности, адекватное использование мытья рук, средств защиты и соблюдение осторожности в обращении с иглами и другими острыми инструментами (162)