При осложнении ГБ нарушениями ритма
сердца может оказаться целесообразным
назначение антагонистов кальция, в особенности
тем больным которым противопоказаны
бета-блокаторы (например, при наличии
бронхоспазма или поражения периферической
артерии). При этом предпочтительнее назначения
верапамила в дозе 40-120 мг 3 раза в день.
В высоких дозах у отдельных больных он
может вызвать запор, который можно устранить
путем увеличения в диете грубоволокнистой
пищи. Нифедипин(10-30 мг 2-3 раза в день) и
дилтиазем(60-120мг 3 раза в день), в свою очередь,
показаны больным с поражением периферических
артерий, поскольку вызывают периферическую
вазодилатацию. При лечении нифедипином
вследствие дилатации артериального прекапиллярного
сфинктера могут появится периферические
отеки, нередко больные жалуются на головную
боль.
Если монотерапия неэффективна, лучше
назначить другое средство либо добавить
второй гипотензивный препарат, чем продолжать
наращивать дозу первого. Если первоначально
назначался бета-блокатор, то в качестве
второго средства выбирают диуретик или
Нифедипин. Монотерапия нифедипином иногда
сопровождается значительным рефлекторным
учащением среднего ритма. Сочетанное
применение этого препарата с бета-блокатором
позволяет избежать вышеуказанного осложнения.
В прежние времена был принят стандартный
подход к ступенчатому назначению гипотензивных
средств. Лечение начинали с назначения
диуретика или бета-блокатора и в случае
неэффективности монотерапии комбинировали
эти два препарата. В настоящие время показано,
что один и тот же больной редко бывает
одинаково чувствительным к монотерапии
тиазидом и бета-блокатором. Поэтому целесообразней
сначала заменить одно лекарство другим
и назначать комбинированное лечение
только в случае неудачи подобной замены.
Более того, указанное сочетание гипотензивных
средств также не редко оказывается неэффективным.
В настоящие время налицо тенденция использовать
более логичные комбинации двух антигипертензивных
препаратов, например, нифедипина и бета-блокатора
или ингибитора ангиотензин-превращающего
фермента и диуретика. В качестве второго
или третьего гипотензивного средства
могут также назначаться периферические
вазодилататоры такие как гидралазин
или празозин либо центральные симпатолитики
(клофелин, метилдофа). Большинство вазодилататоров
при использовании в качестве монотерапии
вызывают выраженную тахикардию, поэтому
их лучше комбинировать с бета-блокаторами.
Частое же назначение препаратов центрального
действия на ранних этапах ступенчатой
терапии ГБ весьма характерно для отечественной
медицины и неплохо себя зарекомендовало.
Терапия тремя гипотензивными средствами
эффективна у 90-95% больных. У лиц, резистентных
к назначенному лечению. А также при появлении
нежелательных побочных эффектов может
оказаться эффективным добавление препаратов
центрального действия, например, метилдофа.
Однако лечение этим медикаментом иногда
сопровождается появлением повышенной
утомляемости и значительным снижением
либидо. Применение другого препарата
из этой группы – клофелина – наиболее
показано при неэффективности других
медикаментов, сочетании артериальной
гипертонии и мигрени, а также у больных,
у которых лечение Метилдофа сопровождается
развитием диареи. Больного следует предостеречь,
что внезапное прекращение лечения клофелином
может стать причиной так называемого
«синдрома отмены». Вместо центральных
симпатолитиков в качестве четвертого
гипотензивного средства не редко назначают
Постганглионарные симпатолитики в частичности,
гуанетидин.
В последние годы в лечении ГБ все шире
применяются антагонисты кальция и ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл
по 25-150 мг в сутки, эналаприл по 10-40 мг в
сутки). При тяжелом течении артериальной
гипертонии, а также в случаях, резистентных
к обычной гипотензивной терапии, с успехом
применяется мощный вазодилататор Миноксидил
(от 1 до15-20 мг 2 раза в день). Однако широкое
применение препарата ограничивается
рядом серьезных побочных эффектов, в
частности, оволосением лица и появлением
отеков. Первый из этих побочных эффектов
практически исключает миноксидилом женщин.
В арсенале гипотензивных средств существенное
место занимают таблетированые комбинации
нескольких медикаментов. Назначение
такого препарата с точки зрения больного
имеет несомненные достоинства гораздо
удобнее принимать одну таблетку, чем
несколько. Если у конкретного больного
удается эффективно контролировать артериальное
давление с помощью подобного средства,
то такое лечение не вызывает возражение.
Однако врач столкнется с серьезными проблемами
при необходимости коррекции проводимой
терапии, особенно в случаях, когда потребуется
увеличить или уменьшить дозу одного из
компонентов. Поэтому более эффективным
и безопасным следует признать раздельное
назначение необходимых гипотензивных
средств.
И, наконец, не лишним будет подчеркнуть,
что терапия этого заболевания специфическими
и все более сложными медикаментами является
одним из величайших достижений фармацевтической
индустрии за последние 30 лет и в значительной
степени объясняет впечатляющие снижение
смертности от этого распространенного
недуга. И пусть не врач, ни больной не
забывают такие незамысловатое правило:
плохое лечение значительно лучше, чем
его полное отсутствие.
4. ДИУРЕТИКИ
Диуретики — это лекарственные
препараты, увеличивающие мочеобразование
за счет снижения реабсорбции натрия и
воды. Диурез регулируется как внутри-,
так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.
К внутрипочечным механизмам относят
воздействие на клетки эпителия почечных
каналъцев. Именно таким образом действуют
современные диуретики. В зависимости
от точки приложения и механизма действия
диуретики делятся на петлевые или мощные,
тиазидные и калийсберегающие.
Петлевые
диуретики
Петлевые диуретики -
сильные мочегонные препараты, вызывающие
быстрый (через 0,5-1 час) и непродолжительный
(4-6 часов) мочегонный эффект. К ним относят
фуросемид, этакриновую кислоту, пиретанид,
буметанид. Увеличение дозы сопровождается
усилением мочегонного действия, вплоть
до обезвоживания.
Важно отметить, что петлевые
диуретики эффективны при почечной недостаточности
(при скорости клубочковой фильтрации
менее 10 мл/мин), улучшают почечный кровоток
и повышают скорость клубочковой фильтрации
на максимуме действия.
Наиболее оправданно
применение петлевых диуретиков
в ургентных ситуациях - таких, как отек
легких, гипертонический криз, сердечная
недостаточность, цирроз печени, хроническая
почечная недостаточность, отек мозга.
Фуросемид.
Диуретический эффект фуросемидадозозависимый.
Слабое ингибирующее действие
препарата на карбоангидразу почечных
канальцев приводит к потере бикарбонатов
и нивелирует метаболический алкалоз
параллельно с потерей натрия, увеличивается
экскреция магния и кальция, что используется
для коррекции гиперкальциемии.
Фуросемид хорошо всасывается
в желу-дочно-кишечном тракте, на 95-97% связывается
с альбуминами плазмы. Т1/2 - один час, экскретируется
с мочой в чистом виде и в форме глюкуронидов.
При внутривенном введении
действие препарата начинается через
15 мин и продолжается 1-2 часа, при приеме
внутрь - несколько позднее. Фуросемид
назначают по 40-120 мг/сут. внутрь, внутримышечно
или внутривенно — до 240 мг/сут. При внутривенном
введении большой дозы скорость 4 мг/мин.
Тиазидные
диуретики и близкие к ним соединения
Действие тиазидных диуретиков
и близких к ним препаратов основано на
блокаде противотранспорта натрия и хлора
через люминарную мембрану начального
сегмента дистальных извитых канальцев,
где у здоровых реабсорбируется до 5-8%
отфильтрованного натрия. Вследствие
этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной
жидкости, падает сердечный выброс. В начале
лечения регулирующие гуморальные и внутриклеточные
механизмы поддерживают баланс между
потреблением и экскрецией натрия, в то
время как объем жидкости в организме
снижается. Однако при длительной терапии
он возвращается к норме, но падает периферическое
сосудистое сопротивление. Сочетанное
применение с тиазидными диуретиками
ингибиторов АПФ потенцирует действие
первых.
Тиазидные диуретики применяют
для лечения артериальной гипертонии
в виде монотерапии или используют чаще
всего в комбинации с калийсберегающими
диуретиками.
Гидрохлортиазид.
Тиазидный диуретик с умеренным
по силе и средним по продолжительности
действием. Увеличивает экскрецию натрия,
калия, хлора и воды, не оказывая первичного
действия на кислотно-щелочной баланс.
Диуретический эффект не зависит от нарушения
кислотно-щелочного равновесия. Препарат
потенцирует действие резерпина. Гидрохлортиазид
хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного
тракта. Аккумулируется в эритроцитах,
где его в 3,5 раза больше, чем в плазме крови.
При относительно коротком периоде полувыведения
продолжительность гипотензивного эффекта
- 12-18 часов. Гидрохлортиазид экскретируется
более 95% в неизмененном виде с мочой.
Диуретическое действие наступает
через 1-2 часа и продолжается 6-12 часов.
Препарат назначают внутрь во время или
после еды по 25-100 мг/сут. однократно утром
или двукратно в первой половине дня. Лечение
может быть прерывистым и длительным.
При лабильной артериальной гипертонии
применяют в небольших дозах (12,5-25 мг) раз
в 1-2 недели. При более тяжелых формах Гидрохлортиазид
принимают чаще, нередко приходится увеличивать
и дозу. Показана диета, богатая калием
и бедная поваренной солью. При длительном
лечении необходимо стремиться назначать
минимальную эффективную дозу препарата.
У больных с почечной
недостаточностью (при клубочковой
фильтрации менее 20 мл/мин) и уровнем
креатинина в плазме выше 2,5 мг/100 мл гидрохлортиазид
и другие тиазидные диуретики неэффективны
и не назначаются.
Индапамид.
Сульфаниламидный диуретик.
Препарат следует принимать до еды. Препарат
хорошо всасывается при приеме внутрь.
В крови он на 70-79% связывается с белками
плазмы, обратимо с эритроцитами. Т1/2 -
около 14 часов. Индапамид интенсивно экскретируется
в неизмененном виде, лишь 7% лекарства
- в виде метаболитов. Т1/2 - 26 часов. При
применении препарата больными с артериальной
гипертонией и отеками наблюдается дозозависимый
эффект. Начало действия - через 2 часа
после приема, продолжительность - 24-36
часов. При лечении индапамидом наблюдается
не только натрийуретический эффект, но
и периферическая вазодилатация без изменения
сердечного выброса и количества сердечных
сокращений. Препарат не влияет на функцию
почек. Он не меняет спектр липидов, повышает
синтез простациклина, то есть обладает
вазопротективными свойствами. Применяют
в дозе 2,5 мг 1 раз в день, реже - при тяжелых
формах артериальной гипертонии и отечном
синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день.
Клопамид - сульфаниламидный диуретик
со средним по силе и длительности действием.
Диуретический эффект наступает через
1-3 часа после приема препарата и продолжается
8-24 часа. Препарат назначают по 20-40 мг 1
раз в день. Поддерживающая доза - 10-20 мг/сут.
через день или ежедневно.
Основные побочные эффекты
диуретиков: гипокалиемия, нарушение ритма
сердца, изменение толерантности к углеводам.
Многочисленными исследованиями показано,
что применение малых доз диуретиков так
же эффективно, как и больших. В то же время
побочные эффекты - такие, как гипокалиемия,
гиперлипидемия и аритмии, существенно
уменьшаются, а нередко и не выявляются.
Однако следует подчеркнуть, что при применении
малых доз эффект наступает медленнее
- через 4 недели. Наиболее быстро его удается
достичь при приеме индапамида.
5. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Блокаторы бета-адренергических
рецепторов нашли широкое распространение
при лечении ряда терапевтических, в первую
очередь сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные показания к назначению этой
группы препаратов: стенокардия, артериальная
гипертония и нарушения ритма сердца.
Различают неселективные бета-адреноблокаторы,
блокирующие бета-1- и бета-2-адренорецепторы
(пропранолол, соталол, надолол, окспре
нолол, пиндолол), и селективные, имеющие
преимущественно бета-1-ингибирующую активность
(метопролол, атенолол). Некоторые из этих
препаратов (окспренолол, алпренолол,
пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают
симпатомиметической активностью, что
позволяет, хотя и не значительно, расширить
сферу применения бета-адреноблокаторов
при сердечной недостаточности, брадикардии,
бронхиальной астме.
В результате блокады
бета-адренорецепторов сердца снижается
частота сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшается
сократительная способность миокарда
(хинидиноподобное действие). Это приводит
к уменьшению сердечного выброса. Снижение
сократимости миокарда, торможение центральных
адренергических влияний (для веществ,
проникающих через ГЭБ) и антирениновое
действие препаратов вызывают снижение
систолического, а затем и диастолического
давления.
При использовании неселективных
(и селективных в больших дозах) бета-адреноблокаторов
могут возникать спазм бронхов и гипергликемия
вследствие блокады бета-2-адренорецепторов.
Для практического применения
имеют значение следующие фармакологические
особенности бета-адреноблокаторов: кардиоселективность,
наличие симпатомиметической активности,
хинидиноподобное действие и продолжительность
эффекта. Кардиоселективные препараты
следует предпочесть при лечении больных
стенокардией, страдающих хроническими
обструктивными заболеваниями дыхательных
путей, поражениями периферических артерий,
сахарным диабетом. Средства, обладающие
симпатомиметической активностью, в меньшей
степени урежают частоту сердечных сокращений
в покое, вызывая отрицательный хронотропный
эффект (главным образом на высоте физической
нагрузки), что имеет значение для больных
стенокардией с наклонностью к брадикардии.