Основные лекарственные средства при лечении гипертонической болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ  ГОСУДАРСТВЕННОЕ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЧУВАШСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ  им. И.Н. УЛЬЯНОВА»

 

 

 

 

 

Медицинский факультет

Кафедра биохимии и фармакологии

 

 

 

 

 

 

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине фармакология

на тему: «Основные лекарственные средства при лечении гипертонической болезни»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                      Выполнила: студентка 3 курса

                                                                 группы Х-41-11 Пезяева М.М.

                            Проверил: доц. Фёдоров А.А.

 

 

 

 

 

 

Чебоксары - 2014

СОДЕРЖАНИЕ

 ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................2

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ....................................................................

2. КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС..............................................................................................................

3. СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ..................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Этиология

 

1. Экзогенные факторы риска: 

* психическое напряжение, 

* никотиновая интоксикация, 

* алкогольная интоксикация, 

* злоупотребление NaCl, 

* гиподинамия, 

* переедание. 

. Эндогенные факторы риска: 

* наследственность (если 2 родителя, то  риск 50%), 

 

Патогенез

 

В настоящее время хорошо известны гемодинамические сдвиги АД при ГБ:

1) В начальных стадиях увеличивается  минутный объем или сердечный  выброс, а общее периферическое  сопротивление остается на прежнем  уровне; отсюда происходит увеличение  АД. Такой тип изменения гемодинамики  носит название гиперкинетического.

2) В последующем все большее  значение приобретает повышение  общего периферического сопротивления, а сердечный выброс остается  нормальным - эукинетический тип.

3) В дальнейшем, в далеко зашедшей  стадии, происходит резкое увеличение  периферического сопротивления  на фоне уменьшенного сердечного  выброса. Этот тип называется  гипокинетическим.

Обмен и экскреция катехоламинов в крови у больных ГБ остаются в норме или чуть повышены, имеется нарушение их депонирования. Симпатические нервные окончания имеют утолщения с депо норадреналина. Если волокно возбуждать, освобождающийся при этом норадреналин возбуждает альфа-рецепторы, повышая симпатическую активность соответствующей системы. Особенно богато снабжены альфа-рецепторами артериолы и венулы. Механизм инактивации в норме складывается из:

а) 1О% разрушается с помощью фермента оксиметилтрансферазы;

б) обратный транспорт через мембрану.

В патологии выделение медиатора остается в норме, при нарушении его депонирования катехоламины действуют на уровне рецепторов более длительное время и вызывают более длительные гипертензивные реакции. Повышается активность симпатической нервной системы, более длительное воздействие катехоламинов на уровне венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу (спазм венул), усиливается работа сердца, следовательно, увеличивается и его минутный объем. Норадреналин действует одновременно и на альфа-рецепторы артериол, увеличивая тем самым общее периферическое сопротивление. Альфа-рецепторами богато снабжены и почечные сосуды, в результате их спазма с последующей ишемией почки возбуждаются рецепторы юкстагломерулярного аппарата, клетки которого вырабатывают ренин. Следствием этого является повышение уровня ренина в крови. Сам ренин гормонально мало активен, но через системы ангиотензина приводит к:

1) Повышению тонуса артериол (сильнее и длительнее норадреналина).

2) Увеличению работы сердца (количество  ангиотензина II понижается при кардиогенном коллапсе).

3) Стимулировани. симпатической активности.

4) Ангиотензин II является одним из самых мощных стимуляторов выделения альдостерона.

Далее включается механизм ренин-альдостерон, по мере чего происходит еще большая перестройка: альдостерон усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах, происходит пассивное внутриклеточное увеличение содержания натрия и воды. Внутриклеточное увеличение содержания натрия и воды происходит также и в стенках сосудов, в результате чего сосудистая стенка набухает (отекает), просвет ее суживается и увеличивается реактивность на вазоактивные вещества, в частности, к норадреналину, в результате чего присоединяется спазм сосудов, что в комплексе приводит к резкому увеличению периферического сопротивления. Повышается активность, и усиленно выделяется антидиуретический гормон, под влиянием которого еще больше увеличивается реабсорбция натрия и воды, увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК), усиливается минутный объем сердца.

Естественные гипотензивные (депрессорные) защитные системы:

а) Система барорецепторов (реагирует на растяжение при увеличении АД) вкаротидном синусе и в дуге аорты. При ГБ происходит перестройка барорецепторов на новый, более высокий критический уровень АД, при котором они срабатывают, то есть снижается их чувствительность к повышению АД. С этим также, возможно, связано повышение активности антидиуретического гормона.

б) Система кининов и простагландинов (особенно простагландинов "А" и "Е", которые вырабатываются в интерстициальной ткани почек). В норме при повышении АД выше критического уровня усиливается выработка кининов и простагландинов и срабатывают барорецепторы дуги аорты и синокаротидной зоны, в результате чего давление быстро нормализуется. При ГБ этот защитный механизм нарушен. Действие кининов и простагландинов: усиление почечного кровотока, усиление диуреза, усиление натрий-уреза. Следовательно, они являются идеальными салуретиками. По мере прогрессирования заболевания эти защитные системы истощаются, натрий задерживается в организме, что в конечном итоге ведет к повышению давления.

Кроме общепринятой, существуют еще две теории этиопатогенеза гипертонической болезни:

1) Мозаичная теория Пейджа, согласно  которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ, важна только совокупность факторов.

2) Теория мембранной патологии: в основе ГБ лежит нарушение  проницаемости клеточных мембран  для натрия. Есть предположение, что наследуется и этот тип  мембранной патологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС

 

I. ЛС центрального действия. Стимуляторы центральных а1-, а2- рецепторов ЦНС: клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин.

II. ЛС, влияющие на периферическую нервную систему.

1. Симпатолитики: резерпин, гуанетидин.

2. Ганглиоблокаторы:

· Короткого действия: гигроний, имехин.

· Средней продолжительности действия: бензогексоний, пентамин.

· Длительного действия: пирилен, димеколин, тимехин, кватерон, камфоний.

3. а-Адреноблокаторы.

· Неселективные: фентоламин, тропафен, дигидроэрготамина мезилат, ницерголин, пирроксан, бутироксан.

· Селективные:

блокаторы периферических а1-адренорецепторов: празозина гидрохлорид, доксазозин, теразозин;

блокаторы периферических а1- и центральных серотониновых рецепторов (5-НТia): урапидил.

III. ЛС миотропного действия.

1. Венозные вазодилататоры.

· Нитраты и нитриты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изорбида мононитрат, пентаэритритила тетранитрат.

· Венозные вазодилататоры, не содержащие нитрогрупп: молсидомин.

2. Вазодилататоры смешанного действия: нитропруссид натрия.

3. Артериальные вазодилататоры.

· Активаторы калиевых каналов: миноксидил, диазоксид.

· Смешанного механизма действия: гидралазин, эндралазин.

4. Ингибиторы АПФ:каптопил, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, хиноприл, беназеприл, цилазаприл, моэксиприл, спираприл, периндоприл.

5.Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан.

6. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

  Селективные:

  производные фенилалкиламинов: верапамил;

  производные дигидропиридина: нифедипин, риодипин, никардипин,

  исрадипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин, нимодипин;

  производные бензотиазепина: дилтиазем.

· Неселективные:

  производные фенилалкиламинов: бепридил, лидофлазин, финдилина гидрохлорид, прениламид;

 производные дифенилпиперазинов: циннаризин, флунаризин;

 антагонист кальция со свойствами  калийуретика: индапамид (арифон, лескоприл, флюдекс).

 

 

3. СТУПЕНЧАТАЯ СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

 

Схема предусматривает последовательную этапность в назначении медикаментов с разным механизмом действия. При отсутствии в течение 3-4 недель эффекта от назначения одного препарата (в возрастающих дозах) добавляется медикамент с другим механизмом действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечения вводится третий препарат, отличающих по механизму и силе действия. Лишь при неуспехе комбинации из трех гипотензивных средств возникает необходимость в переходе к четвертому этапу, когда прибегают к дополнительному назначению четвертого компонента.     

 При такой системе лечения  обычно начинают с назначения  диуретических лекарств либо  блокаторов бета-адренергических рецепторов. Предпочтение, как правило, отдается тиазидовым диуретиками и кардиоселективным бета-блокаторам. Выбор того или иного лекарства определяется несколькими факторами. Так, терапия диуретиками у мужчин сравнительно часто сопровождается такими побочными эффектами, как импотенция, снижение либидо, ощущение беспокойства, головокружение, судороги, могут возникнуть подагра и нарушение углеводного обмена. Женщины, напротив, чаще отказываются от лечения бета-блокаторами, которые вызывают у них отдышку, вялость, ощущение холода в конечностях. Поэтому у женщин средством выбора является диуретик, у мужчин, при отсутствии противопоказаний, - кардиоселективный бета-блокатор. Все блокаторы бета-адренергических рецепторов приблизительно в равной степени эффективны при снижении артериального давления, однако длительно действующие средства имеют некоторые преимущества с точки зрения удобства применения. Водорастворимые средства не метаболизируются в печени и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Первое из этих свойств является наиболее полезным, поскольку люди значительно различаются по скорости метаболизма жирорастворимых бета-блокаторов в печени. На практике это означает. Что при приеме одинаковых доз жирорастворимых средств (например, пропранолола, метопролола, окспренолола, тимолола) содержание их в крови у разных людей будет существенно различаться, что обуславливает трудность подбора эффективной дозы, а приблизительно у 10% больных, отличающихся медленным метаболизмом. Может привести к передозировке.     

 Сочетание стенокардии и  артериальной гипертонии лучше  поддается лечению блокаторами бета адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности. Смертности от коронарных заболеваний у некурящих при лечении бета-блокаторами снижается на 30-50%, в то время как при лечении преимущественно диуретиками она не изменяется. У курящих смертность от коронарных болезней не изменяется по сравнению с леченными плацебо ни при назначении бета-блокаторов, ни при назначении диуретиков. Артериальное давление  во время курения при лечении кардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, ацебутолол, Метопролол, бетаксолол) повышается в меньшей степени, чем при лечении неселективными препаратами. Отсутствие положительного эффекта при лечении последними объясняется блокадой сосудорасширяющих бета-2-рецепторов в периферических сосудах, которые препятствуют повышению уровня артериального давления во время курения. Бета-блокаторы эффективны также у больных с тахикардией и у лиц с высокой активностью ренина в плазме, однако последнее исследование трудно достижимо у большинства больных.     

 Длительное применение бета-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительно уменьшает число случаев внезапной смерти (обусловленных, по-видимому, нарушениями сердечного ритма) по сравнению с лицами, получавшими плацебо. Поскольку у многих больных ГБ имеется явное или скрытое поражение коронарных артерий, назначение таким больным бета-блокаторов может иметь серьезные преимущества по сравнению с лечением тиазидами. Тем не менее ни в одном из крупных исследований не было получено убедительных доказательств благотворного влияния бета-блокаторов на первичную профилактику инфаркта миокарда.      

 При наличии отеков, обусловленных  сердечной недостаточностью, средством  выбора являются, несомненно, диуретики. При этом обычно назначают добавки калия либо калийсберегающие диуретики. В отличии от больных с сердечной недостаточностью, лицам с артериальной гипертонией, получающим диуретики, не следует добавлять калий, если у них нет отеков и если они не получают дигоксин, поскольку в последнем случае низкая концентрация кальция в плазме может стать фактором, предрасполагающим к возникновению аритмий. Ряд врачей, тем не менее, отдают предпочтение амилориду который как и спиронолактон обладает калийсберегающим эффектом, но лишен многих серьезных побочных эффектов последнего, в частности, гинекомастии.     

 На первых парах диуретики снижают артериальное давление посредством уменьшения сердечного выброса и объема циркуляции крови. Спустя несколько недель(месяцев) объем циркуляции крови постепенно возвращается к норме, а общее периферические сопротивление сосудов снижается. Последние обусловлено, по-видимому, авторегулированием тонуса гладких мышц в ответ на снижение органного кровотока вследствие исходного уменьшении сердечного выброса.