Основные клинические проявления и принципы лечения хронических форм дизентерии. Лечение

 

 

План

Введение…………………………………………………………….…………3

1. Теоретическая часть……………………………………………….….…....5

1.1 Основные клинические  проявления и принципы лечения хронических форм дизентирии…………………………………………………….………...5

1.2. Комбинированные методы лечения……………………………..……...11

1.3. Диетотерапия при хронических формах дизентерии……….………...13

2. Практическая часть………………………………………………………...21

3. Заключение………………………………………………………….……...31

4. Список использованных  источников и литературы………………….....32

Приложение……………………………………………………………..……..40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

 

В настоящее время одно из первых мест среди общей заболеваемости занимает патология органов пищеварения, среди которой ведущее место отводится инфекционным заболеваниям, в частности заболеваниям которые вызываються бактериями рода Shigella(шигелла) . Особенно высок риск последних в экономически неблагоприятных регионах, где уровень их составляет 300-400 на 1000 обследованных. Начинаясь нередко в детском возрасте, они могут осложняться и, как следствие этого, обуславливать раннюю инвалидизацию в наиболее трудоспособном периоде жизни. Так, удельный вес хронических заболеваний дизентирии составляет 13,5% от всех инфекционных заболеваний.

Дизентерия (шигеллезы) - инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки .Вплоть до настоящего времени основной проблемой при лечении язвенной болезни была невозможность контроля над заболеванием с частым развитием его рецидивов. Несмотря на наличие огромного арсенала лекарственных средств, предназначенных для облегчения состояния, частота обострений в течение первого года составляла в среднем около 70 

Однако в последние годы произошел значительный прорыв не только в научных исследованиях язвенной болезни, но и в практическом здравоохранении. Цель работы: Провести сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, для лечения хронических форм дизентерии.

Задачи:

1). Проанализировать историю  вопроса посредством сравнительного  анализа литературы.

2). Провести субъективное  и объективное обследование пациентов  с целью постановки диагноза  и назначения лечения.

3). Обосновать назначенное  пациенту лечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

 

 

1.1 Основные клинические  проявления и принципы лечения хронических форм дизентерии.

По клиническому течению дизентерию подразделяют на острую и хроническую. Острая дизентерия длится от нескольких дней до 3 месяцев; дизентерия, протекающая более 3 месяцев, расценивается как хроническая. Возможно также шигеллезное бактерионосительство. По характеру признаков, свидетельствующих о преобладающем поражении того или иного отдела кишечника, острая дизентерия включает следующие клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. По тяжести течения колитический вариант дизентерии подразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую; гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический - на легкую, средней тяжести с обезвоживанием I-II степени и тяжелую с обезвоживанием III-IV степени. Острая дизентерия может иметь затяжное или стертое течение. Особенности течения болезни обусловлены видом возбудителя, состоянием макроорганизма и зависят от характера и срока начала лечения.

Наиболее характерный для дизентерии симптомокомплекс наблюдается при колитическом варианте острой дизентерии, который встречается наиболее часто. Инкубационный период длится обычно 2-5 дней, редко до 7 дней, а при попадании в организм большой дозы возбудителей может сокращаться до нескольких часов. Легкое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется незначительной интоксикацией и слабовыраженным колитическим синдромом. Болезнь обычно начинается внезапно. У больных появляется умеренная боль, локализующаяся внизу живота, преимущественно в области сигмовидной кишки, которая предшествует акту дефекации, а после нее нередко остается тянущая боль в области прямой кишки. Стул от 3-5 до 10 раз в сутки, калового характера, содержит примесь слизи, а иногда и крови. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. При ректороманоскопии обнаруживается катаральное воспаление слизистой оболочки, иногда геморрагии и, реже, эрозии.

Более четко симптомы дизентерии выражены при среднетяжелом течении. Остро или после короткого продромального периода, который характеризуется недомоганием, слабостью, познабливанием, чувством дискомфорта в животе, появляются характерные симптомы болезни. Прежде всего возникают схваткообразные боли внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области. Одновременно с болью или несколько позже появляются позывы к дефекации. Стул первоначально каловый, постепенно объем каловых масс уменьшается и они становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, но частота дефекаций нарастает. В разгар заболевания испражнения могут терять каловый характер и приобретать вид так называемого ректального плевка, т.е. состоять лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация сопровождается болезненными тенезмами, очень часты ложные позывы к дефекации. Примесь крови в испражнениях чаще всего незначительна - в виде кровяных точек или прожилок. Частота стула колеблется от 10-15 до 20-25 раз в сутки и может нарастать в течение 1-2 суток. В это же время появляется головная боль, повышается температура тела, достигая у большинства больных 38-39°С, она держится 2-3 дня. При пальпации живота выявляется уплотненная болезненная сигмовидная кишка, причем ее болезненность отмечается несколько реже, чем уплотнение; иногда метеоризм. Нарушается переваривающая, всасывательная и моторная функции тонкой кишки, снижается активность некоторых ферментов (лактозы, мальтозы). Нередко выявляются также признаки гастрита. Отмеченные изменения находятся в соответствии с тяжестью, длительностью течения заболевания и встречаются особенно часто при склонности к затяжному течению. При ректороманоскопии - признаки выраженного катарального воспаления, на фоне которого нередко видны очаговые изменения: геморрагии, эрозии или язвы. У больных, перенесших эту форму дизентерии, при благоприятном исходе полное функциональное и морфологическое восстановление кишечника может затягиваться до 2-3 месяцев.

Тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется типичной клинической картиной с резко выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. Болезнь, как правило, начинается бурно. Основными жалобами больных являются сильная схваткообразная боль в животе, очень частый жидкий стул, слабость, высокая температура тела, нередко тошнота и рвота. Стул бывает настолько частым, что количество дефекаций не удается сосчитать. Он скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя. Отчетливо выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкая тахикардия, одышка, гипотония (до коллапса). При ректороманоскопии у большинства больных выявляются деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Сроки функционального и морфологического восстановления кишечника могут превышать 3-4 месяца.

Основным отличием гастроэнтероколитического варианта дизентерии является бурное начало после короткого инкубационного периода, что обусловлено ролью пищи как фактора передачи инфекции и ее массивным инфицированием. В начальном периоде обычно доминируют явления гастроэнтерита и симптомы общей интоксикации, что напоминает пищевую токсикоинфекцию. Затем наступает период с отчетливым синдромом энтероколита, который в дальнейшем выступает на первый план. По тяжести течения этот вариант, как и колитический, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Гастроэнтеритический вариант дизентерии очень близок по течению начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие заключается в том, что доминирования энтероколита в более поздние сроки болезни не наблюдается, а изменения толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии, менее выражены. Ведущими являются клинический симптом гастроэнтерита и признаки обезвоживания. Клинически гастроэнтеритический вариант дизентерии характеризуется еще большим сходством с пищевыми токсикоинфекциями, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Стертая форма болезни характеризуется незначительными клиническими проявлениями (1-2-кратный кашицеобразный стул или кратковременное чувство дискомфорта внизу живота), а при ректороманоскопическом исследовании выявляются признаки воспалительного процесса, характерные для дизентерии. Значительное число таких больных остаются невыявленными или неучтенными. Для правильной и современной диагностики этой формы дизентерии большое значение имеет тщательное бактериологическое обследование больных, обращающихся в связи с различными желудочно-кишечными расстройствами. Относительно часто больные стертой формой дизентерии выявляются при обследовании очагов по эпидемиологическим показаниям. При ректороманоскопии у таких больных в большинстве случаев выявляются катарально-воспалительные изменения слизистой оболочки.

Клиническое выздоровление большинства больных с неосложненным течением всех перечисленных вариантов наступает через 2-3 недели. Однако полное функциональное и морфологическое восстановление желудочно-кишечного тракта, по данным функционально-морфологических исследований, происходит гораздо позднее - в течение 1-2 месяцев и более. В связи с этим в ближайшие 2-3 месяцев после перенесенной острой дизентерии могут возникнуть рецидивы, обусловленные нарушением диеты, употреблением алкоголя, неправильной терапевтической тактикой и др. Дизентерию следует считать затяжной, если клинические проявления болезни наблюдаются в течение длительного времени - от 3-4 недели до 3 месяцев.

Дизентерию диагностируют на основании анализа клинико-эпидемиологических данных, а также учета результатов лабораторных и инструментальных исследований. Клинически диагноз дизентерии может быть установлен только в случаях колитического варианта течения болезни, основными симптомами которого являются острое начало с появлением схваткообразной боли в левой подвздошной области и скудного стула с примесью большого количества свободно лежащей слизи с прожилками крови, частотой до 10-25 раз и более в сутки, наличие ложных позывов, тенезмов, а также уплотненной болезненной сигмовидной кишки, повышенной температуры тела до 38-39°С и других признаков общей интоксикации. Диагноз колитического варианта острой дизентерии с легким течением клинически установить труднее, так как при нем слабо выражена или отсутствует интоксикация, а стул имеет каловый характер, хотя и содержит примесь слизи как перемешанной с калом, так и свободно лежащей.

Диагноз может быть подтвержден также серологическими методами. Из них наиболее широко используется на практике РНГА со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считается ее положительный результат при условии нарастания титра антител в 4 раза при повторном исследовании с интервалом в 7-10 дней. В последние годы стали использовать такие высокочувствительные серологические методы определения антител и антигенов, как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА). Возможно применение с целью нахождения и определения концентрации антигенов в крови и моче больных таких известных методов, как РАГА (реакция агрегатгемагглютинации) и РСК. Лечение хронической дизентерии должно быть комплексным, этапным и строиться в зависимости от срока болезни и вовлечения в процесс других органов и систем. В период обострения назначают те же средства, что и при острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим свойством, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих, противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и между рецидивами. За основу должен быть взят желудочно-кишечный стол лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной переносимости отдельных продуктов. Употребление спиртных напитков и пива должно быть исключено. Особое внимание должно уделяться устранению выявленных функционально-морфологических изменений органов пищеварения, таких, как дисбактериоз, дисферментоз, нарушение кислотообразующей функции желудка и т.д. Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью, особенно при непрерывной форме. Курс антибактериальной терапии необходимо сочетать с другими средствами, повышающими специфическую и неспецифическую резистентность организма. После купирования острых явлений со стороны кишечника больным хронической дизентерией необходима терапия сопутствующих заболеваний. В первую очередь следует обратить внимание на лечение глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, хронического панкреатита.

Выписка перенесших острую дизентерию без бактериологически подтвержденного диагноза, лечившихся в больнице или дома, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления. При этих же условиях лиц, имеющих непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации, и приравненных к ним, обязательно подвергают контрольному однократному бактериологическому обследованию, которое проводят не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Выписывают их только при отрицательном результате обследования. Больных, перенесших дизентерию, подтвержденную бактериологически, лечившихся в больнице или дома, выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры и обязательного однократного контрольного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем по прошествии 2 дней после окончания лечения. Всем лицам из декретированной группы при этих условиях проводят двукратное бактериологическое обследование. При хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой (в течение 10 дней) нормализации стула и отрицательного результата однократного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем через 2 дня по окончании лечения. Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные, допускаются к работе по справке врача стационара о выздоровлении без дополнительного бактериологического обследования. Если у этих лиц возбудитель дизентерии обнаруживается более 3 месяцев после перенесенного заболевания, то решением консилиума (инфекционист, терапевт, эпидемиолог) они как больные хронической формой дизентерии переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

                     1.2.Комбинированные методы лечения

В наиболее тяжело протекающих случаях острой дизентерии (при выраженной интоксикации), наряду с лечением антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, используется антитоксическая противодизентерийная сыворотка (по 50 000—60 000 АЕ внутри-мышечно 2 раза в день, а если требуется, то и в последующие 2—3 дня)\ При первом применении сыворотка вводится по Безредке. 
Для предупреждения ранних рецидивов рекомендуется менять антибиотики и химиотерапевтические вещества, особенно при их недостаточном лечебном эффекте. 
При установлении диагноза хронической дизентерии применяются комбинированные методы химиотерапии и иммунотерапии. В качестве химиотерапевтических средств рекомендуется применять биомицин или синтомицин (левомицетин) или комбинацию двух препаратов: синтомицина (левомицетина) и стрептомицина. В качестве препарата, стимулирующего защитные свойства организма, применяется подкожная спиртовая дивакцина проф. В. А. Чернохвостова.