Опухоли яичка

         Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости.

         При первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли будут своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут быть боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела.

         Диагностика 

         При пальпации яичка и выявлении  его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка.

         Важное значение придается выявлению сывороточных опухолевых маркеров – человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), альфа-фетопротеина (АПФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При определении ЧХГ могут быть ложноположительные результаты, поскольку имеется перекрестная реакция между ЧХГ и лютеинизирующим гормоном. В этой связи рекомендуют измерять бета-субъеденицу ЧХГ, для которой эта перекрестная реакция незначительна. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% - эмбриональной карциномой, 25% - опухолями желточного мешка и только у 10% - с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

         УЗИ яичка используется для  дифференциальной диагностики опухолей  яичка и других заболеваний,  например, эпидидимита. Точность  УЗИ при опухолях яичка весьма  высока и достигает 90%.

         Важная диагностическая роль  отводится непосредственно оперативному  вмешательству – радикальной паховой орхэктомии. Обычная трансскротальная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеминации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы.

         После выявления первичной опухоли  необходимо определить стадию  процесса, для чего выявить поражения  лимфатических узлов и отдаленные  метастазы. Регионарными лимфоузлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области – то и паховые.

         Иногда удается пропальпировать увеличенные пораженные надключичные и шейные лимфатические узлы.

         Наиболее точным методом определения  лимфатических узлов, главным  образом забрюшинных, является компьютерная томография. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с раком яичка. Однако необходимо учитывать, что у 25-30% больных с опухолью яичка и отсутствием данных КТ за поражение лимфатических узлов, при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы.

         Другими часто используемыми  методами диагностики метастазов  в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

         Легкие являются самой частой  локализацией отдаленных метастазов. Для их выявления необходимо  выполнить рентгенографию легких  в двух проекциях. Однако в  случаях небольших размеров метастазов  могут быть ложноотрицательные  результаты. В этих случаях показано  выполнение КТ легких, позволяющей  обнаружить метастазы до 3 мм в  диаметре.

         Метастатическое поражение печени  можно выявить при УЗИ и  сцинтиграфии печени, при подозрении на наличие метастазов в мозге – ЯМР.

           Лечение

         Тактика лечения герминативных  опухолей яичка зависит от  гистологического строения опухоли,  стадии заболевания, наличия и  поражения контрлатерального яичка.

         Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей различны. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы. Если при семиноме обнаруживается  повышение уровня сывороточного АПФ, то стратегия лечения аналогична таковой при несеминоме.

         В связи с использованием прогностической  классификации тактика лечения опухолей яичка в последние годы претерпела некоторые изменения. У больных с хорошим прогнозом возможно снижение доз химиопрепаратов с целью уменьшения токсичности, а у больных с плохим диагнозом, наоборот, необходимо увеличивать интенсивность химиотерапии для повышения эффективности лечения.           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тактика лечения  герминативных опухолей яичка 

 

           Внутриэпителиальная опухоль яичка (carcinoma in situ).

         Чаще всего обнаруживается при  биопсии яичка у пациентов  с высоким риском развития  рака яичка, в частности, при  наличии опухоли противоположного  яичка. Установлено, что в течение  7 лет carcinoma in situ с вероятностью 70% преобразуется в инвазивный рак, что указывает на необходимость ее лечения. В качестве последнего  рекомендуется локальная радиотерапия яичка в дозе 20 Гр, эффективность которой приближается к 100%.

      

  Стадия I (T1-4, N0, M0).

         Семинома.

Семиномы на этой стадии излечимы в более чем 95% случаев. Они более чувствительны к радио- и химиотерапии, чем несеминомы. Ниже представлены основные подходы к лечению семиномных опухолей стадии I.

1.      Радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантгой радиотерапией.

         Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно в 15% случаев имеется микроскопическое распространение опухолевых клеток в забрюшинные лимфатические узлы, что может привести к рецидиву опухоли. При наличии признаков васкулярной инвазии в первичной опухоли риск метастазирования в лимфатические узлы наивысший.

         Адъювантная параортальная радиотерапия высокоэффективна в предотвращении рецидивов опухоли. После ее проведения риск развития рецидивов в течении 5 лет не превышает 4-5%. Стандартная доза забрюшинной адъювантной радиотерапии при стадии I семиномы составляет 26-30 Гр.

         2. Радикальная паховая орхиэктомия с последующим контролем, включающим в себя регулярное определение сывороточных маркеров, проведение рентгенографии грудной клетки и КТ.

3.Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией.

         Несеминома.

 При таких формах  опухолей на стадии I полное излечение  достигает 95% случаев. Стандартные  методы лечения представлены  ниже.

         1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией (ЗЛА).

         С целью своевременного выявления  рецидивов в послеоперационном  периоде необходимо ежемесячное  в течение первого года  и  каждые два месяца в течение  второго года определение опухолевых  маркеров и выполнение рентгенографии  грудной клетки. Наличие лимфатической  или венозной инвазии опухоли  значительно повышает риск развития  рецидива. Частота возникновения  рецидивов 19% у больных с васкулярной инвазией и 6% - без нее.

         2. Радикальная паховая орхиэктомия без ЗЛА с последующим ежемесячным определением сывороточных маркеров, рентгенографией грудной клетки и КТ, сканирование каждые 2 мес.

         3. Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией. В качестве адъювантной химиотерапии рекомендуют режим ВЕР (блеомицин,этопозид, платин) в 2 курса.

   Стадия II(T1-4, N1-3, M0)

         Семинома.

Тактика лечения зависит  от степени поражения лимфатических  узлов. Семиномы стадии II разделяют опухоли с минимальным поражением (менее 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (МП) и опухоли с объемным поражением (более 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (ОП).

         1. Опухоли с МП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей радиотерапией забрюшинных лимфоузлов.

2.      Опухоли  с ОП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией (обязательно с цисплатином), или радиотерапией забрюшинных и подвздошных лимффатических узлов. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. Если уменьшение лимфатических узлов не произошло и остались остаточные образования, чаще всего применяют дополнительную радиотерапию и хирургическую резекцию остаточных образований размером 3 см и более.

         Несеминома. Выживаемость больных с этой стадией опухоли несеминомного гистологического типа более 90%.

         1. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА с последующим ежемесячным контролем, включающим физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки и определение сывороточных маркеров. Данная тактика, резервирующая химиотерапию для лечения рецидивов, рекомендуется для больных, имющих менее 6 пораженных лимфатических узлов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре, и без прорастания опухоли капсулы лимфатических узлов.

         2. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА и последующей адъюавнтной химиотерапией.

         3. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией, хирургической резекцией остаточных образований в лимфатических узлах (если они выявлены при лимфангиографии или КТ), затем ежемесячный контроль.

         Наиболее частыми режимами комбинированной  химиотерапии, используемыми при  несеминомных опухолях стадии II, являются ВЕР (блеомицин, этопозид, платин), назначаемый в течение 3 курсов, и ЕР (этопозид, платин), назначаемый в течение 4 курсов больным, имеющим хороший прогноз. Другие режимы химиотерапии (PVB, VAB VI, VEP) используются менее часто и также эффективны.

         Если после химиотерапии полной  ликвидации метастазов в лимфатические  узлы добиться не удалось, остаточные  образования удаляются хирургически.

  Стадия III (T1-4, N1-3, M1)

         Семинома. В большинстве случаев излечимы.

         Тактика лечения  таких больных  заключается  в радикальной паховой орхиэктомии с последующей комбинированной химиотерапией.

         Наиболее часто используются  комбинации химиопрепаратов ВЕР  (блеомицин, этопозид, платин) и ЕР (этопозид, платин). Реже используют комбинации PVB (платин, винбластин, блеомицин) и VIP (винбластин, ифосфамид, платин).

         Если после завершения комбинированной  химиотерапии полной регрессии  метастазов не произошло, возможно проведение радиотерапии или их хирургическое удаление.

         Несеминома. Несеминомные метастатические опухоли в 70% случаев являются излечимыми стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы.

         Лечебная стратегия заключается  в комбинированной химиотерапии  с последующей, при необходимости,  хирургической резекцией остаточных  опухолевых образований. 

         Наиболее часто используют режимы  химиотерапии ВЕР ЕР. Реже используемы,  но, вероятно, столь же эффективны  комбинации PVMB/ACE (платин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

         При сравнении эффективности  и токсичности режимов химиотерапии PVB и BEP выявили большую эффективность  у комбинации ВЕР, что делает  ее более предпочтительной у  таких больных. 

         При недостаточной эффективности  химиотерапии и обнаружении остаточных  образований возможно их удаление хирургически.

         При недостаточной эффективности  стандартной химиотерапии применяются  интенсивные режимы химиотерапии  с аутотрансплантацией костного  мозга. 

   Рецидивный  рак яичка 

         Тактика лечения рецидивов и  прогноз зависят от многих  факторов, главными из которых  являются гистологический тип  опухоли, характер предыдущего  лечения и локализация рецидива.

                Комбинированная терапия.

 Эффективность дополнительных  курсов химиотерапии по поводу  рецидивов опухоли яичка не  превышает 25% у больных, лечившихся  ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения больных с одиночными рецидивами. Чаще всего дечение больных с рецидивами начинают режимом VIP. Возможно применение новых комбинаций препаратов, например: цисплатин, ифосфамид, паклитаксел (таксол).

                Интенсивные режимы химиотерапии  с аутотрансплантацией костного  мозга. Применяют при недостаточной  эффективности стандартных доз  химиопрепаратов. 

                Хирургическая резекция одиночных  метастазов при химиорефрактерных опухолях. Выбор этого метода лечения определяется резецируемостью опухоли, количеством и степенью резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом опухоли.

         Учитывая высокую выживаемость  больных с опухолями яичка,  необходимо рассмотреть отдаленные  побочные эффекты проводимого  лечения:

                 Фертильность. Практически у всех больных радиотерапия и химиотерапия приводит к олигоспермии. Во многих случаях сперматогенез восстанавливается в течение 1-2 лет. Такие больные оказываются способными к зачатию, причем у детей не отмечается повышения риска появления врожденных аномалий. Более быстрое восстановление сперматогенеза достигается применением гормональной стимулирующей терапии.

                Развитие вторичных лейкозов. Химио- и радиотерапия повышает риск развития вторичных лейкозов. Наибольшая вероятность развития лейкоза (0,5% в течение 5 лет) установлена для больных,получавших химиотерапию с использованием этопозида. Риск возникновения лейкоза возрастает при больших суммарных дозах этопозида – более 2г/м2 .  Значительно меньший риск развития вторичных лейкозов связывают с применением химиотерапевтического режима PVB  (платин, винбластин, блеомицин).