Опухоли яичка

 

 

 

ҚР ДЕНСАУЛЫҚ  САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ  АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ  С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

 

Кафедра: Онкологии

СРС

Тема: Опухоли яичка.

 

 

 

Выполнил:

Студент: Банщиков Андрей.

Факультет: лечебный

Курс: 5

Группа: 539(2)

Проверила: Джакипбаева А.К.

 

 

 

 

Алматы 2011

       План:

1. Введение
2. Опухолевые заболевания яичек: Этиология и патогенез
3. Классификация
4. Симптоматика
5. Диагностика
6. Лечение
7. Лечение рецидивного рака яичка
8. Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение:

Яичко состоит из множества  оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой представленной ткани  могут возникать опухоли, этим и  объясняется многообразие злокачественных  опухолей яичка. Существует классификация  опухолей яичка, которая включает три  раздела – герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли. Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, которые несут сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома.

 Распространенность опухолей  яичка относительно мала. Однако  их эпидемиологическая значимость  повышается из-за того, что болеют, главным образом, молодые мужчины,  и заболеваемость неуклонно возрастает. Ежегодный относительный рост  заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения  частоты развития опухоли у  мужчин 15-29 лет. 

         Опухоли яичка составляют около  1% всех новообразований у мужчин  и в 0,5-0,65% случаев является  причиной смерти. Диагностируется  главным образом в возрасте 20-35 лет, причем у мужчин этой  возрастной группы они являются  наиболее частыми злокачественными  новообразованиями 

         Очень редко, только в 1-2% случаев,  развиваются двусторонние опухоли  яичка. Для больных с раком  яичка риск возникновения опухоли  в противоположном яичке возрастает  в 2-3 раза.

         Заболеваемость опухолями яичка  неодинакова в разных странах,  причем эти различия могут  достигать десятков раз. Например, заболеваемость раком яичка в  регионах, близких географически  Дании и Латвии, существенно различаются  и составляют соответственно 7,6 и  0,8 на 100 000 человек в год. 

 

 

      

 

 

 

 

 

Опухолевые заболевания  яичек:

Этиология и патогенез

         Одним из важнейших этиологических  факторов развития опухоли является  крипторхизм. При этой аномалии  риск возникновения практически  всех гистологических типов рака  повышается в 11-14 раз. 

         По данным некоторых авторов,  при крипторхизме риск развития  семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

         Однако объяснить наличием крипторхизма  возникновение всех опухолей  яичка невозможно, поскольку, по  разным данным, лишь у 3-11% больных  она развилась в неопустившемся яичке.

         В настоящее время основную  роль в развитии рака яичка  отводят влиянию эстрогенов на  внутриутробное развитие ткани  яичка. Установлено, что если  во время беременности, особенно  в первые два месяца, женщина  принимала эстрогены, то риск  развития рака яичка у сына  повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также  находится под гормональным контролем  и избыток эстрогенов может  его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения  рака яичка при крипторхизме  также связано с эстрогенами.  Это косвенно подтверждается  тем, что при крипторхизме в  контралатеральном опустившемся  яичке риск развития опухоли  в 2 раза выше, чем в обычно.

         Во время внутриутробного развития  при повышении уровня «свободного»  эстрогена происходят начальные  изменения, проявляющиеся  ускоренной  и неправильной дифференцировкой  герминативных клеток-предшественников. Таким образом, в яичках создается  пул ненормально дифференцированных  клеток. В детском возрасте они  находятся в состоянии покоя.  Однако во время пубертатного  периода из-за резкого всплеска  гормональной активности, ФСГ и  ЛГ, ненормальный процесс дифференцировки  клеток  может продолжиться. При  этом возможен неконтролируемый  рост герминативных клеток, приводящих  к раку.

         В проведенных цитогенетических  исследованиях были выявлены  изменения в герминативных клетках,  приводящие к развитию и прогрессированию  рака яичка. Установлено угнетение  активности генов-супрессоров опухолевого роста 12q13, 12q22, 5q15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом.

         Среди других факторов, связанных  с повышением риска развития  рака яичка, отмечают чрезмерное  потребление жирной пищи, травмы  яичка, вирусные поражения, в  том числе ВИЧ. 

 Классификация 

         В зависимости от локализации  первичного очага различают гонадные  и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

         Согласно гистологической классификации  опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

         Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа.

         Гистологическая классификация  герминативных опухолей яичка 

           Наиболее частым гистологическим типом опухолей яичка является семинома, она составляет 25-60% всех новообразований яичка. Ко времени диагностики около 10% больных с семиномой уже имеют метастазы.

         Несеминомные опухоли яичка часто входят в состав смешанных опухолей.

 Эмбриональная карцинома – наиболее частая несеминомная опухоль. Она развивается у более молодых мужчин, чем семинома. К моменту диагностики у 1/3 больных есть метастазы.

Реже встречаются опухоли желточного мешка, главным образом, у мальчиков двух лет. Она является частой опухолью яичка в раннем детском возрасте.

 Хориокарцинома в чистом виде крайне редка и обнаруживается в возрасте 18-35 лет. Тератома образуется чаще в возрасте до 30 лет. У детей и юношей тератомы обычно имеют более доброкачественное течение.

         Герминативные опухоли яичек  склонны к метастазированию.

 Риск раннего метастазирования наименьший при тератоме и наивысший при хориокарциноме.

         К негерминативным опухолям яичка относятся главным образом новообразования, развивающиеся из стромы полового тяжа. Среди них выделяют хорошо дифференцируемые, смешанные и недифференцируемые опухоли. К первым относят опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и гранулезоклеточные опухоли.

         Основной классификацией является  система TNM.

 Критерий S характеризует  уровень сывороточных маркеров  опухоли яичка. 

         Первичная опухоль (Т). Распространение первичной опухоли устанавливается после радикальной орхиэктомии:

         рТх – первичная опухоль не оценивалась (если радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется обозначение Тх);

         рТ0 – нет доказательств наличия первичной опухоли; 

         pTis – carcinoma in situ;  

         рТ1 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка без признаков лимфатической / васкулярной инвазии; 

         рТ2 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка с признаками лимфатической – васкулярной инвазии, или опухоль прорастает белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки яичка; 

         рТ3 – опухоль прорастает в  семенной канатик с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии; 

         рТ4 – опухоль распространяется на мошонку с или без признаков лимфатической / васкулярной инвазии;

         Метастазы в региональные лимфатические  узлы (N):

         Nx – региональные лимфатические узлы не оценивались;  

         No – нет метастазов в региональных лимфатических узлах;  

         N1 – метастазы в единичных  лимфоузлах, 2 см и менее в наибольшем размере;  

         N2 - – метастазы в единичных  лимфоузлах, более2 см, но менее 5 см в наибольшем размере; или во множестве лимфоузлов, но не более 5 см в наибольшем размере;  

         N3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем размере.

         Отдаленные метастазы (М):

         Мх – наличие отдаленных метастазов не оценивалась; 

         М0 – нет отдаленных метастазов; 

         М1 – наличие отдаленных метастазов; 

         М1а – метастазы в легких  или в отдаленных лимфоузлах; 

         М1b – другие (кроме легких и  лимфатических узлах) отдаленные метастазы.

         Сывороточные маркеры опухоли  яичка (S):

         Sx – исследование сывороточных маркеров не проводилось;  

         S0 – уровень сывороточных маркеров  в норме;  

         S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ)<1,5хN* и человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ)<1000 нг/мл и альфа-фетопротеин (АФП)<1000 нг/мл;

         S2 – ЛДГ 1,5 – 10хN*, или ЧХГ  1000 – 10000 нг/мл, или АФП 1000 – 10000 нг/мл;

         S3 – ЛДГ > 10хN*, или ЧХГ > 10000 нг/мл, или АПФ > 10000 нг/мл;

         N* - значение верхней границы нормы  для ЛДГ. 

         На практике часто используют  группировку параметров TNM на клинические  стадии.

         Наряду с клиническими стадиями, могут быть выделены хирургические стадии, определяемые во время операции и по результатам гистологического исследования удаленных тканей.

         Стадия I

         Опухоль ограничена яичком. Возможно  наличие метастазов опухоли в  паховых лимфатических узлах.  Прорастание опухоли белочной  оболочки яичка и/или семенного  канатика, что повышает риск метастазирования  в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II.

         Стадия II

         Метастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов. Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже. Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов.

 

 

     Стадия III

         Характеризуется наличием отдаленных  метастазов. Также подразделяется  в зависимости от величины  метастазов на стадии с минимальными  и объемными поражениями (соответственно  МП и ОП). При МП метастазы  локализованы в лимфатических  узлах и легких и не превышают  2 см в  диаметре. ОП проявляется  наличием метастазов более 2 см  в диаметре, а также распространением  опухоли на другие органы и  ткани (печень, мозг и другие). Хирургическая стадия  III соответствует  клинической стадии III с отдаленными  метастазами. 

Симптоматика 

         Основными симптомами опухоли  яичка являются увеличение и  уплотнение яичка при пальпации и чувство тяжести в мошонке. У 70-90% больных именно эти симптомы являются первыми.

         Боль не является характерным  клиническим проявлением рака  яичка, однако может быть приблизительно  в 1/3 случаев. 

         Одним из ранних симптомов  опухоли яичек может быть гинекомастия. Ее появление объясняется тем,  что повышение уровня ЧТХ при  некоторых герминативных формах  рака может стимулировать выработку  эстрадиола клетками Лейдига.

         У 15% больных первичная опухоль  яичка протекает бессимптомно, и  первые проявления заболевания  у них связаны с метастатическим  поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.