Опухоли гортани

Содержание

 

• Актуальность темы
• Значимость исследования
• Цели и задачи исследователя
• Нормальная рентгенанатомия гортани;
• Опухоли гортани:
• Опухолеподобные образования
• Доброкачественные опухоли
• Злокачественные опухоли
• УЗИ лимфатических узлов в норме и с метастатическими поражениями
• Методы лучевой диагностики опухолей гортани и методика проведения:
• Рентгенография
• Томография,КТ и СКТ
• Магнитно-резонансная томография
• Позитронно-эмиссионная томография
• Ультразвуковое исследование
• Алгоритм лучевой диагностики
• Рекомендации,выводы
• Заключение
• Список использованной литературы

 

 

 

Актуальность  исследования

Во всём мире отмечается устойчивый рост числа больных с  новообразованиями гортани. Рак  гортани занимает первое место среди  злокачественных новообразований  головы и шеи, составляет 2,2% в общей  структуре онкологической заболеваемости. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%.

Гортань и гортаноглотка  являются органами доступными для визуального  осмотра и инструментального  обследования. Однако, высокая частота  инфильтративного характера опухолевого  поражения, отсутствие характерных  жалоб и патогномоничных клинических симптомов часто препятствуют проведению своевременной дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений. По этой причине в 60 – 70 % злокачественное опухолевое поражение при раке гортани и гортаноглотки диагностируется только на III и IV стадиях заболевания, а частота диагностических ошибок достигает 45%

   В настоящее время  к традиционным методам диагностики,  применяемым при подозрении на  рак гортани и гортаноглотки,  относятся: непрямая и прямая  ларингоскопия, линейная томография  гортани и боковая рентгенография  шеи, рентгеновское исследование  гортаноглотки, пищевода с бариевой  взвесью. Результаты стандартного  клинико-инструментального обследования  не всегда позволяют диагностировать  заболевание на ранних стадиях:  инфильтрация, ограничение подвижности  могут быть проявлением как  воспалительного, так и опухолевого  поражения. 

 В начале восьмидесятых  годов прошлого столетия были  предприняты первые попытки применения  рентгеновской компьютерной томографии  у больных, страдающих раком  гортани или гортаноглотки, однако  низкая разрешающая способность  аппаратуры, отсутствие возможностей  ее широкого использования являлись  ограничениями, которые не позволили  методу занять место в алгоритме  обследования этих пациентов.  В последние годы в зарубежной литературе стали появляться сообщения о возможностях применения МСКТ при раке гортани и гортаноглотки.

Проблема диагностики  опухолей гортани, в том числе  рака и его осложнений до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы летальность при  раке и его осложнениях сохраняется  до 30-76%. Одной из причин высокой летальности  является поздняя диагностика и запоздалое лечение. 
 Осложнения, развивающиеся при раке, значительно отягощают течение заболевания и в ряде случаев являются причиной повторных обследований(дополнительная лучевая нагрузка) и оперативных вмешательств. Это удлиняет сроки лечения больных и нередко приводит к летальному исходу. 
 В литературе вопросы диагностики опухолей гортани, освещены недостаточно, преимущественно в работах хирургов. Наибольшие трудности вызывает диагностика рака на ранних стадиях, связанная с несоответствием между распространенностью процесса и данными рентгенологического исследования.Поэтому,данное исследование является весьма актуальным.

 

 

Значимость исследования

На основе анализа информативности  лучевых методов определена последовательность их применения для улучшения ранней диагностики рака гортани.Такое  применение с импользованием алгоритма  повышает качество диагностики и  сокращает сроки обследования пациентов  с гиперпластическими процессами и  раком гортани.

 

 

 

Задачи исследования

1)     Изучить нормальную анатомию гортани, гортаноглотки и окружающих органов по данным рентгенограм, томограм, КТ.МРТ,ПЭТ,СКТ.

2)     Разработать методологию проведения исследований для эффективной диагностики и лечения опухолей гортани.

3)     Оценить эффективность применяемых методов в диагностике опухолей гортани.

4)     Определить диагностические возможности компьютерной томографии в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов при раке гортани.

5) Повысить эффективность  лечения рака гортани.

6) Улучшить методы обследования, тем самым увеличить скорость диагностирования.

7) Обозначить рекомендации по профилактике опухолевых заболеваний

 
 В то время как перечисленные  выше проблемы устанавливают для  нас общие важнейшие задачи, данная научно-исследовательская работа включает в себя множество более мелких тем, каждая из которых играет важную роль в развитии рентгенологических методов исследования новообразований. 
 Здоровье человека является ключевым моментом для расширения методов и способов диагностирования.

 

 

Цель исследования

Улучшение качества лучевой  диагностики гиперпластических  процессов и рака гортани.

 

 

 

 

Нормальная рентгенанатомия  гортани

Рентгенологическое исследование гортани производится в двух проекциях — прямой и боковой. Воздушный столб гортани и глотки как естественный контраст обусловливает получение теневого изображения полостей, мягких тканей и скелета гортани.

Боковая рентгенограмма отображает контуры передней и задней стенок гортани и глотки, хрящей (в случае их окостенения), черпалонадгортанных  складок, гортанных желудочков.

На снимке в боковой  проекции просвет гортани имеет  вид несколько изогнутой кпереди  полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, переходящей в полосу просветления, образованную трахеей. Передняя стенка гортани начинается контуром корня языка, переходящего в углубление валлекул. Подъязычная кость располагается на уровне Сш, состоит из тела и больших рожков.

Задняя стенка валлекул ограничена язычной поверхностью надгортанника  и переходит книзу и кпереди  в контур его гортанной поверхности. Место пересечения линии, ограничивающей гортанную поверхность надгортанника, с передним краем гортанных желудочковых складок называется надгортанно-желудочковым углом.

Между гортанной поверхностью надгортанника и передним контуром шеи располагается преднадгортанниковое пространство. Идущая книзу и кзади от верхушки надгортанника линия является тенью черпалонадгортанных складок. Овальной формы просветление принадлежит гортанным (морганиевым) желудочкам. Оно ограничено сверху тенью ложной голосовой (желудочковой) связки, снизу — тенью истинной голосовой связки.

Между передними краями щитовидного  и перстневидного хрящей видна линия  конической связки. На рентгенограмме хорошо визуализируется просвет  трахеи.

Позади просвета гортанных  желудочков иногда видны окостеневшие поверхности черпаловидных хрящей. Задняя стенка глотки и гортани — узкая в верхних отделах тень (3—4 мм шириной от передней поверхности шейных позвонков) на уровне черпаловидных хрящей расширяется за счет тени мускулатуры на задней поверхности черпаловидных и перстневидного хрящей и достигает ширины 12—16 мм.

На рентгенограммах области  гортани в передней (прямой) проекции отчетливо отображаются лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подсвязочного пространства, непосредственно переходящего в просвет трахеи.

 Боковые традиционная (а) и цифровая (б) рентгенограммы  гортани.

1 — подъязычная кость; 2 — надгортанник; 3 — язычная  валлекула; 4 — желудочки гортани; 5 — подсвязочное пространство, переходящее в просвет трахеи.

На томограммах в прямой проекции четко отображаются все отделы гортани. Уровни томографических срезов и вид функциональных проб определяются на основании данных ларингоскопии и боковых рентгенограмм гортани. Томография во время вдоха позволяет увидеть голосовые связки в положении их наибольшего расхождения, выявить степень и равномерность их подвижности, ширину голосовой щели. Фонация звуков «и» или «у» приводит голосовые связки в положение их наибольшего сближения, что дает возможность судить о равномерности и степени подвижности связок, о симметрии расположения голосовой щели. Исследование с применением пробы Вальсальвы, т. е. в условиях гиперпневматизации гортани, наилучшим образом выявляет на томограмме состояние грушевидных синусов, контуры их стенок .

При томографии гортани на глубине 10 мм от поверхности шеи визуализируется изображение тела подъязычной кости, основания надгортанника, переднего отдела гортанных желудочков и передних концов голосовых связок обеих сторон. Воздушный столб гортани еще не виден, грушевидные синусы едва намечаются. От пластинок щитовидного хряща прослеживаются лишь небольшие участки. Перстневидный хрящ чаще не находит отражения на этом срезе.

На глубине 20 мм получается наиболее полная картина фронтального разреза гортани. Видны просветы валлекул, очертания надгортанника  и черпалонадгортанных складок, ложные и истинные голосовые связки, просветы гортанных желудочков, пластинки щитовидного хряща, поперечные срезы дужки перстневидного хряща. Хорошо ограничен просвет трахеи, видны грушевидные синусы. Границы входа в гортань выявляются в виде тонких линейных теней — сечения черпалонадгортанных связок. Черпалонадгортанные складки ограничивают по бокам просвет гортани от грушевидных синусов. Четко дифференцируются желудочковые и голосовые связки, а также желудочки гортани между ними. На томограммах, выполненных во время медленного вдоха, голосовые связки расходятся. Сопоставляя эти снимки с томограммами, выполненными при фонации звука «и», можно судить о подвижности голосовых связок и величине голосовой щели. Положение, величина, форма голосовых связок меняются в зависимости от силы и высоты тона фонируемого звука.

В связи с индивидуальными  особенностями анатомического строения гортани в норме может отмечаться некоторая асимметрия изображений правого и левого гортанных желудочков.

Подсвязочное пространство имеет форму уплощенного купола. Верхняя граница его образована нижней поверхностью голосовых связок, переходящих под тупым углом в боковые стенки подсвязочного пространства.

При томографии на глубине 30 мм резче выступают черпалонадгортанные  складки, видны массы черпаловидных хрящей. Просвет гортанных желудочков суживается. Хуже дифференцируются ложные и истинные голосовые связки. Просвет голосовой щели почти не определяется. Хорошо видны задние отделы грушевидных синусов.

Томография на глубине 40 мм дает изображение задних краев пластинок щитовидного хряща (в случае их окостенения) и просвета гортаноглотки (дна грушевидных синусов).

Рентгенологическое изображение  хрящей гортани весьма вариабельно  и зависит в основном от степени  их окостенения. Обычно процесс окостенения  начинается у женщин с 15—16 лет, а  у мужчин — с 18—19 лет. Первые участки  окостенения возникают в нижнезадних отделах щитовидного хряща в области их нижних рогов. После 30 лет в щитовидном хряще возникают новые участки окостенения. Окостенение перстневидного и черпаловидных хрящей наступает, как правило, позже, чем щитовидного.

Томограммы гортани, выполненные  в прямой проекции: а — при  фонации; б — во время вдоха.

1 — подъязычная кость; 2 — гортанные желудочки; 3 — голосовые  связки; 4 — черпалонадгортанные  склад¬ки; 5 — грушевидный синус; 6 — подсвязочное пространство

КТ- и МРТ-анатомия гортани

Выполняется в аксиальной проекции с толщиной срезов и шагом 3—5 мм от подъязычной кости до нижнего  края пластинки щитовидного хряща. Исследование может быть дополнено  различными функциональными пробами. Помимо аксиальных срезов, необходима реконструкция изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные  элементы гортани. Более детальное отображение, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, получают хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.

На срезе, выполненном  на уровне подъязычной кости , визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости. Преднадгортанниковое пространство выполнено жировой клетчаткой и имеет денситометрическую плотность от —20 до —70 HU. Денситометрическая плотность надгортанника выше, варьирует в широком диапазоне: от —6 до 120 HU.