Оперативное лечение ран

Применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать некролитическим, гидрофильным, антимикробным и по возможности обезболивающим действием, т.е. способствовать очищению раны, подавлению в ней микрофлоры и тем самым создавать условия для последующей регенерации. 
Среди этих препаратов в клинической практике широко применяются: гипертонический (10%) раствор хлорида натрия; полиэтиленгликоль (ПЭГ), являющийся основой для различных мазей (левомицетиновой, сульфаниламидной); трипсин, химопсин и химотрипсин, террилитин; хлорамин, хлорацид, риванол, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, перекись водорода, борная кислота, препараты йода; фурагин (солафур); диоксидин, антибиотики. 
Антибактериальные препараты в зону очага инфекции могут быть введены как непосредственно – в виде растворов, мазей, аэрозолей-распылителей, так и с помощью электрофореза. Кроме того, в наиболее тяжелых случаях, эти препараты следует вводить внутривенно или внутриартериально (региональная перфузия). 
Во второй фазе раневого процесса применяются препараты, стимулирующие процесс регенерации тканей и способствующие росту грануляций и эпителизации. К ним относятся различные индифферентные вещества (вазелин, ланолин, масла), а также различные мази (винилин, бальзам Шостаковского, полимерол, вульнузан, облепиховое масло, сок и масло шиповника, коланхоэ, метилурациловая мазь, мазь Вишневского, солкосерил, комбутек, альгипор). 
Общепринятые методы лечения ран под марлевыми повязками с различными антисептиками и химиопрепаратами не лишены существенных недостатков, к которым относятся следующие: повязка с лечебными препаратами быстро высыхает; под ней трудно создать в ране достаточную концентрацию препарата для подавления микрофлоры; дренирующий эффект повязки сохраняется короткий период времени из-за пропитывания ее гноем. Кроме того, марлевая повязка, закрывая рану, затрудняет наблюдение за изменениями в тканях раны, а также создает тепличный эффект, благоприятный для жизнедеятельности бактерий. 
В настоящее время, в связи с разработкой и практическим применением в различных областях медицины устройств и помещений с чистым и сверхчистым воздухом, открылись принципиально новые возможности для профилактики и лечения хирургической инфекции, борьбы с внутри госпитальной инфекцией и устранения недостатков лечения ран под повязками путем помещения больного или только пораженной части тела в специальный изолятор с абактериальной воздушной средой. 
Установка, применяемая для лечения ран в абактериальной среде, состоит из компрессора, вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой, куда помещается пораженная часть тела больного. 
Методика лечения в условиях абактериальной среды заключается в следующем. Больного тщательно моют в ванне или под душем. Дополнительно проводят тщательный туалет пораженной часть тела с применением гексахлорафенового мыла или хлоргексидина и производят обработку раны под общим обезболиванием в условиях операционной, вскрывая затеки и карманы, удаляя по возможности все нежизнеспособные ткани и дренируя полости полихлорвиниловыми перфорированными дренажами. Очень загрязненные раны обрабатывают пульсирующей струей антисептической жидкости. В операционной сразу после обработки раны пораженную часть тела без повязки помещают в пластиковый стерильный изолятор и фиксируют в таком положении, чтобы стенки мешка-изолятора не касались раны, для чего используются специальные конструкции. 
В процессе лечения в абактериальном изоляторе при необходимости производят дополнительные хирургические вмешательства в условиях операционного блока. Лечение в условиях абактериальной среды продолжается весь период подготовки раневой поверхности к наложению швов или кожной пластике. Во время лечения в управляемой абактериальной среде через изолятор постоянно продувают стерильный воздух. Путем изменения скорости его потока, давления, температуры, влажности в пространстве изолятора создается среда благоприятная для заживления раны и неблагоприятная для развития микробной флоры. 
Все изложенные выше методы лечения местного гнойного воспалительного процесса позволяют перевести раневой процесс в третью фазу – фазу организации рубца и эпителизации, по окончании которой можно говорить о ликвидации тканевого дефекта и выздоровлении больного. Однако в отдельных случаях эта фаза затягивается на достаточно долгий период времени, что, безусловно, вызывает у врача чувство неудовлетворенности от проводимого лечения. Поэтому хирурги постоянно находятся в поиске путей ускорения заживления раны. 
Как показала клиническая практика, ускорение процесса заживления раны может быть достигнуто при сближении ее краев для уменьшения площади эпителизации или при закрытии раневого дефекта кожным лоскутом - операция дермопластики. 
Сближение краев раны и удержание их в этом состоянии возможно с помощью наложения на рану хирургических швов, что получило название вторичная хирургическая обработка раны. 
Вопрос о наложении швов на рану в условиях гнойной инфекции имеет длительную историю. Однако во все времена неизменной оставалась цель хирурга – ускорить процесс заживления раны. 
В клинической практике принято различать следующие виды швов, используемых при лечении гнойного воспалительного процесса: 
1 – первичный шов. 

Этот шов накладывается на рану, образовавшуюся после иссечения воспаленных тканей в пределах здоровых тканей органа (первичная хирургическая обработка инфицированной раны или радикальная операция при остром воспалительном процессе). 
 
2 – первично-отсроченный шов. 

Данный вид шва накладывается на рану через 5-6 дней после проведения ее хирургической обработки, но до развития в ней второй фазы раневого процесса. 
 
3 - ранний вторичный шов 

Накладывается на гранулирующую рану, имеющую подвижные края, до развития в ней третьей фазы раневого процесса (на 8-13 день после вторичной хирургической обработки раны). 
 
4 – поздний вторичный шов 

Накладывается на гранулирующую рану, в которой уже начался процесс образования рубцовой ткани, т.е. на рану, находящуюся в третьей фазе раневого процесса. Наложение позднего вторичного шва на рану возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Эта операция выполняется обычно через 3-4 недели после образования раны. 
Метод лечения гнойных ран путем наложения на них первичного шва после иссечения нежизнеспособных тканей был предложен Р.Морисоном в 1916 году. В последующем данная методика была усовершенствована как отечественными, так и иностранными авторами. Данные литературы свидетельствуют о высоком проценте успешного лечения гнойных ран указанным методом, если при этом необходимо соблюдать правило полного иссечения нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей и использовать антибиотики. Еще более надежным этот способ лечения гнойных ран стал после того, как хирурги стали использовать при нем активное дренирование раны с применением промывной системы (Н.Н.Каншин,1974,1977; М.И.Кузин,1981). 
Раствор для промывания раны выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры. Однако, как показали наблюдения Н.Н.Каншина, эффективность лечения раны промывной дренирующей системой зависит не столько от применяемого раствора антисептика, сколько от длительности и регулярности промывания, поскольку главной задачей активного промывного дренирования является обеспечение условий для достаточно полного оттока отделяемого из раны. Тем не менее, использование для промывания ран мощных современных антисептических растворов (диоксидин, фурагин калия) позволяет в большинстве случае добиться полного уничтожения раневой микрофлоры, что дает дополнительную гарантию успешному исходу оперативного лечения гнойной раны. 
Наложению швов на рану обязательно должно предшествовать иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение тканей лучше производить двумя полуовальными разрезами, окаймляющими рану. При этом обязательно надо учитывать топографию крупных анатомических образований, расположенных в зоне операции, и направление кожных складок. Самой сложной задачей при иссечении тканей является определение степени их жизнеспособности, для того чтобы иссечь только нежизнеспособные ткани. К сожалению, на сегодняшний день объективных критериев для определения жизнеспособности тканей нет. По ходу операции хирурги обычно ориентируются на степень кровоточивости тканей (нежизнеспособные ткани почти не кровоточат), на внешний вид ткани и пропитывание тканей гнойным или серозным экссудатом. 
Большое значение для успешного лечения гнойных ран путем наложения на них швов или использования метода дермопластики имеет максимальное удаление с поверхности раны микробных тел мертвых тканей, которые могут поддерживать воспалительный процесс. В последнее время для профилактики развития в ране вторичного гнойного процесса в клинической практике стали применять лазерную технику (используются специальные хирургические лазерные установки «Скальпель-1», Ромашка-1» и «Ромашка-2). Стерилизующий эффект лазерного излучения проявляется при воздействии на ткани как сфокусированным, так и расфокусированным лучом. При использовании сфокусированного лазерного луча удается добиться 100% стерильности поверхности обработанных им тканей. В глубине тканей после воздействия на них лазерного излучения отмечается снижение содержания микроорганизмов до уровня ниже, так называемого критического, т.е. ниже 105 микробных тел в 1 г ткани. Лазерное излучение оказывает губительное действие, как на аэробы, так и на анаэробы. 
В последние годы для подготовки раневой поверхности при хирургическом лечении гнойных ран стали широко применять обработку ее пульсирующей струей, ультразвуковыми волнами и вакуумную обработку. 
Методика обработки раневой поверхности пульсирующей струей заключается в промывании раны раствором антисептика, направляемого на раневую поверхность струей под давлением в 3 атм. с помощью специального аппарата. Частота пульсации достигает 60-100 колебаний в минуту при расходе за это время 700 мл жидкости. Как показали результаты, данная методика обработки раны приводит к значительному снижению уровня обсемененности раны. 
Механизм воздействия вакуума на ткани заключается в образовании отрицательного давления над поверхностью раны, что позволяет очистить ее от загрязненных тканей, детрита и микробных тел. В ряде случаев вакуумная обработка позволяет полностью удалить микробную флору с раневой поверхности. 
Предпосылкой применения ультразвуковых волн для лечения гнойных ран явились данные об их бактерицидном действии на микробную клетку. К настоящему времени накоплен большой опыт применения ультразвука для лечения гнойных ран, показавший, что последний оказывает выраженное противовоспалительное действие на ткани. 
Подводя итог разделу о лечении гнойных ран, следует сказать, что: 
лечение гнойной раны должно быть обязательно комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию и иммунотерапию;

хирургический компонент лечения гнойной раны должен обязательно сочетаться с применением активной промывной   дренирующей системы и заканчиваться наложением швов на рану.