Оперативное лечение ран

Оперативное лечения ран.

Оперативное лечение имеет своей целью скорейшее опорожнение полости гнойника, что позволит уменьшить возможность распространения токсинов и продуктов распада тканей из зоны очага воспаления по организму больного. Показания для оперативного лечения появляются там, где только частично или вообще не существует оптимальных условий для действия антибиотиков. Таковы все гнойно-септические заболевания и стадии заболеваний, при которых налицо гнойные коллекции, некротические массы, инородные тела, абсцессные мембраны, повышение кислотности в гнойноинфицированных тканях, непреодолимая устойчивость микробных возбудителей к антибиотикам, недостаточность защитных механизмов. Оперативное лечение ран должно производиться при соблюдении всех требований асептики и под местным наркозом или общей анестезией. К хорошему стилю работы относятся, использование стерильных простынь, соответственное использование инструментов и частая смена перчаток и инструментов. Оперативное лечение раны следует начинать тщательным осмотром, при котором раскрывать и осматривать все карманы и уголки. При колотых ранах, чтобы достичь наибольшей глубины, приходится проводить ее расширение. Удаляют все, до самых мелких видимых, инородные тела и сгустки крови. При сильном загрязнении ран необходимо обильно промывать их теплой физиологической сывороткой и антибиотическими растворами. Затем производить тщательный гемостаз.

Эксцизию раны начинают с кожного края и идут вглубь, устраняя, некротические и нежизнеспособные ткани. От хорошо орошаемых тканей головы и лица достаточно иссечения тонкого пласта. С загрязненных открытых кровеносных сосудов, нервов и сухожилий снимают только их поверхностные оболочки. Загрязненные костные участки очищают плоским долотом или инструментом Люэра. Загрязненные отломки костей, утратившие связь с окружающими мягкими тканями (периост, мышцы), которые не предполагают использовать для остеосинтеза, подлежат удалению. При ранении крупных кровеносных сосудов следует проводить перевязку, швы или при необходимости пластику с применением сосудистого протеза. При ранении нервов края их освежают и после хорошей адаптации сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы можно несколько отложить. В некоторых случаях приходится рассекать подлежащие апоневрозы . и фасции, чтобы удалить появившиеся в них гематомы или нежизнеспособные участки мышц, так как они являются хорошей средой для развития инфекции. Эксцизия раны заканчивается тщательным гемостазом.

Однако необходимо отметить, что само по себе оперативное лечение далеко не всегда может ликвидировать воспалительный процесс. Его обязательно следует дополнять лечебными мероприятиями, которые будут способствовать скорейшему отторжению некротизированных тканей, очищению зоны воспаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тканей.

С помощью оперативного лечения оказывается возможным:

1) устранить гнойно-некротический  процесс;

2) ограничить зону  распространения воспаления;

3) предотвратить  возможность развития осложнений  при гнойном воспалительном процессе;

4) освободить организм  больного от интоксикации.

В зависимости от того, какой эффект может быть получен от оперативного лечения, принято различать операции паллиативные и радикальные.

Паллиативные операции.

 Наиболее частой паллиативной операцией является инцизия. Это обыкновенная операция, проводимая при фурункуле, карбункуле, абсцессе, флегмоне, гнойном бурсите, гнойном парапроктите и многих других. Инцизию считают небольшой и простой операцией и обычно в практике ее недооценивают как хирургическое вмешательство. Однако даже самая небольшая инцизия является ответственной операцией, требующей соблюдения Есех, до мельчайших подробностей правил анестезии, асептики и возможного хирургического комфорта.

Разрезы следует проводить с учетом топографического положения гнойного процесса; они должны удовлетворять требованиям целесообразного, анатомического операционного доступа. Они должны быть достаточно широкими и обеспечивать надежный доступ к гнойному очагу, но в то же время должны быть щадящими. И сегодня в силе афоризм «разрез при инцизии должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно».

Не всегда основательно делать небольшие разрезы, полагаясь на антибиотики. Задача разреза не только эвакуация гноя, но и уменьшение  напряжения воспалительно отекших и инфильтрированных тканях. Разрез следует производить послойно, проникать вглубь внимательно и щадяще, не поражая важные анатомические образования. Необходимо создавать условия для полного отсасывания гноя и устранения, отграниченных некрозом тканей. Разрез следует обдумать и сообразить с дренажем и оттоком гноя. Для свободного полного оттока гноя могут оказаться необходимыми контраинцизии или боковые разрезы для выведения дренажной трубки через дренажный тоннель.

При острых гнойных процессах следует избегать расширения инцизии в радикальную эксцизию основного очага.

Радикальной операцией.

При эксцизии выполняется радикальное удаление гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Такая операция проводится при подострых и хронических ограниченных гнойных процессах при спокойных окружающих тканях. Таковы обычно капсулированные абсцессы в мягких тканях, фистулы, нагноившиеся эпителиальные каналы (fistulae sacrococcygiales), остеомиелитные очаги и др. Радикальная эксцизия гнойно-некротического очага при остеомиелите также является радикальной операцией в этом смысле.При устранении гнойно-некротического субстрата в пределах здоровой ткани возникает на практике «асептическая» рана, которую под защитой антибиотиков можно зашить первичного заживления является плотное прилегание стенок дефекта. Чтобы достичь этого, иногда необходимо выполнить пластические хирургические мероприятия, как подрывание краев, пластику с перемещением тканей по соседству. Для пополнения тканевых дефектов и полостей после радикальной экстирпации гнойно-некротического очага используют лоскуты ткани на ножке (кожа), мышцы, а при костных дефектах — и свободную костную трансплантацию.

Пластические хирургические мероприятия для замещения тканей и создания условий для наложения первичного шва, естественно, нельзя использовать при всех обстоятельствах. Нередко их приходится отсрочивать на дополнительный сеанс, после прекращения нагноения и затихания острого воспалительного процесса. Эти мероприятия сочетаются с общим и местным применением антибиотиков, которые способствуют их лечению. Лечение антибиотиками, в том числе и местное (чаще всего антибактериальный продолжительный промывающий дренаж), необходимо проводить и при пластических хирургических мероприятиях, особенно в тех случаях, когда они осуществляются в один сеанс с радикальным удалением гнойно-некротического субстрата.

 Поэтому для  лечения абсцессов мягких тканей  применяется более радикальное  лечение, которым является рассечение тканей. 
 
Рассечение (инцизия) тканей, расположенных над полостью гнойника, для удаления из нее гнойного содержимого является наиболее частым видом паллиативных операций при гнойном процессе. В клинической практике этот вид паллиативной операции считают простым и безопасным методом лечения гнойного воспалительного процесса. Однако надо всегда помнить, что даже самая небольшая инцизия может сопровождаться развитием серьезных осложнений, если не будут соблюдены все правила, которые необходимо выполнять при любом оперативном вмешательстве. Среди этих правил главными считаются хорошая анестезия, соблюдение асептики и знание топографии области вмешательства. 
Разрезы тканей следует проводить с учетом топографического расположения гнойника. Они должны быть достаточно широкими, чтобы обеспечить свободный доступ к полости гнойника, но в то же время они должны быть и щадящими. В хирургии существует правило: разрез при инцизии должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Разрезать ткани следует послойно. Проникая в глубину их, надо быть очень внимательным, чтобы не повредить анатомически важные образования (сосуды, нервы), которые могут располагаться в зоне разреза.  
Задачей разреза при лечении гнойника является не только эвакуация гнойного содержимого из его полости, но и уменьшение напряжения воспаленных и отечных тканей, расположенных в зоне воспаления. 
Характер разреза, его размеры и способ завершения инцизии зависят от природы гнойного процесса, его локализации, стадии, распространения и развившихся при нем осложнениях. Безусловно, разрез при абсцедировавшемся фурункуле будет отличаться от разреза при газовой флегмоне. 
Ответственным моментом при инцизии является способ ее завершения. Здесь, прежде всего, должен быть решен вопрос – как поступить с раной? Оставить ее после инцизии полностью открытой, частично закрытой или полностью ушить, закрыв полость. Во-вторых, возникает вопрос о дренаже и его виде. В-третьих - вопрос о виде повязки и, наконец, в-четвертых, не менее важный, – вопрос о виде иммобилизации органа, в котором находится гнойная полость. 
Самая важная задача, которая должна быть решена при лечении ран, образовавшихся после вскрытия полости гнойников мягких тканей, заключается в создании условий для беспрепятственного оттока гнойного экссудата наружу, что может быть выполнено с помощью адекватного дренирования и наложения соответствующей повязки. 
Как уже было сказано, самым надежным способом, обеспечивающим хороший отток гнойного отделяемого из полости гнойника наружу, является использование дренажа.

 В клинической  практике возможно использование  трех механизмов действия дренажа: 
1.Отток гнойного отделяемого по дренажной трубке в силу тяжести вытекаемой жидкости, если дренажная трубка находится в самой нижней точке гнойной полости при соответствующем положении больного;

2.Отток гнойного экссудата осуществляется в силу всасывающего капиллярного свойства дренажа, подобно принципу фитиля керосиновой лампы;

3.Отток содержимого гнойной полости происходит за счет активного отсасывания его с помощью различных аспирационных систем.

В клинической практике нередко используются дренажи, действие которых осуществляется за счет комбинации нескольких механизмов. Использование дренажа с определенным механизмом его действия зависит от способа завершения разреза тканей, выполненного для вскрытия полости гнойника. Для эффективного дренирования гнойного очага большое значение имеют: характер дренажа (механизм его действия), положение дренажа в тканях и исправность дренажной системы. 
Всегда надо помнить, что дренаж способствует не только оттоку содержимого из тканей, но может явиться путем поступления инфекции в ткани из окружающей их среды, что может привести к повторному инфицированию этих тканей. Поэтому при применении дренажей надо уделять большое внимание этой опасности. 
В практической деятельности хирурги используют различные виды дренажных систем. Дренажные системы могут быть открытыми и закрытыми и подразделяться на непромывные и промывные (антибактериальные) системы. 
Открытые дренажи используются при дренировании открытых гнойных полостей (гнойных ран). Механизм действия их основан на пассивном оттоке гнойного содержимого из полости в силу тяжести жидкости или на принципе капиллярности дренажа. Первый механизм осуществляется с помощью трубчатых дренажных систем, резиновых трубок, рассеченных по длине, и резиновых полосок. Для нормального функционирования такого дренажа он должен быть установлен так, чтобы его внутренний конец располагался в самом низком участке полости. Второй механизм дренирования гнойной полости возможен при использовании в качестве дренажа гигроскопических тканей (марли), которые помещаются в полость гнойного очага. 
Недостатком дренирования с помощью марлевых полосок является крайне непродолжительное их действие. Уже через 3-4 часа марлевый дренаж превращается в пропитанную гноем пробку и препятствует оттоку содержимого из полости очага. Резиновые выпускники вообще не обладают отсасывающим свойством и способны обеспечить отток из полости только очень жидкого экссудата при значительном наполнении его в полости. Кроме этого дренажные трубки часто забиваются густым гноем и раневым детритом, ослизняются и способствуют продолжению развития воспалительного процесса в ране. 
Исходя из сказанного выше, необходимо сделать вывод, что такие виды дренажей, как резиновые трубки, резиновые полоски и полоски марли, не должны иметь широкого применения в гнойной хирургии. Их место должна занять активная дренирующая система. Эта система позволяет активно удалять из полости гнойный экссудат, бактерии и тканевой детрит. Использование активной дренирующей системы позволяет выполнять промывание полости гнойника или раны растворами антисептиков, которые вводятся в эту полость через специальную промывную систему. Таким образом создается способ лечения гнойных полостей с помощью активного промывного дренирования. Он позволяет воздействовать на бактериальную флору полости, чем способствует ускорению процесса регенерации тканей. 
 
Закрытые дренажные системы применяются для дренирования герметически закрытых гнойных полостей после пункции последних. Эвакуация содержимого этих полостей производится за счет активной аспирации, которая осуществляется на основе либо принципа сифона, либо вакуума. Последний может быт получен с помощью механического отсоса или водяной струи. Типичным представителем сифонного дренажа является дренаж по Белау, а на принципе отрицательного давления основан дренаж по Родену. 
Введение в закрытую полость двухпросветных дренажей позволяет осуществлять одномоментное промывание этой полости раствором антисептика.

Требование к дренированию:

1. Требование тщательного соблюдения  правил асептики (удаление или  смена дренажа показана при  появлении вокруг него воспалительных  изменений, гораздо реже такие  изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей периферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды

 для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

2. Дренирование должно обеспечивать  отток жидкости на протяжении  всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту, надетую на дренажную трубку в близи кожи.

3. Дренажная система не должна  сдавливаться или перегибаться  как в глубине раны, так и  вне нее. Расположение дренажей  должно быть оптимальным, т.е. отток  жидкости не должен быть обусловлен  необходимости предания больному  вынужденного положения в постели.

4. Дренирование не должно быть  причиной, каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных  сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

Местное лечение гнойной раны 
 
Вскрытая и оставленная открытой гнойная полость представляет собой гнойную рану, лечение которой должно проводиться с учетом фазы течения раневого процесса и с использованием различных методов лечения, включающего в себя физические, химические, механические и биологические компоненты. Без подавления действия микробного фактора, тщательного удаления из раны некротизированных тканей и токсических продуктов, образующихся при распаде тканей, невозможно перевести рану из фазы дегенерации в фазу регенерации. Местное использование различных медикаментозных препаратов является необходимым компонентом лечебного процесса. 
Первое и главное требование, предъявляемое к местному медикаментозному лечению ран, заключается в том, что оно должно применяться в строгом соответствии с теми изменениями, которые развиваются в ране в различные фазы воспалительного процесса, способствовать скорейшему переходу воспаления в фазу регенерации. 
Второе требование сводится к тому, что, наряду с медикаментозными средствами, для лечения раневого процесса должны использоваться и другие способы консервативного лечения. К сожалению, до сих пор не созданы лекарственные препараты, которые могли бы способствовать быстрому и полному отторжению некротических тканей из раны и надежно подавлять жизнедеятельность микроорганизмов в первой фазе воспалительного процесса и стимулировать фазу регенерации. 
На современном уровне развития хирургии лечения гнойных ран с успехом может быть проведено только с помощью комбинации использования лекарственных препаратов и активного хирургического лечения, заключающегося в механической обработке ран, а также применения активной промывной дренажной системы и раннего наложения швов на рану или применения кожной пластики. 
Никакое лекарственное средство или сумма лекарственных препаратов не могут заменить хирургическую обработку раны и раннее ушивание раны. Вот почему местному медикаментозному лечению отводится, как правило, вспомогательная роль. Оно должно дополнять хирургическое лечение, а не заменять его. Однако вспомогательная роль – это далеко не значит второстепенная и мало значащая роль. Без медикаментозных средств не удается подготовить рану к ее зашиванию или к кожной пластике. Общая схема лечения гнойной раны представлена в таблице. 
Лекарственные препараты: