Операция удаления зуба

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко»  Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

Кафедра факультетской стоматологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Кунин Вадим Анатольевич

 

Реферат

 «Операция удаления  зуба»

 

 

 

 

 

 

 

                                                                       Подготовил:

 

 

 

 

                                                                   

Воронеж 2015 г.

Оглавление

 

 

 

           

 

Введение

 

Одной из основных задач стоматологии является сохранение зубов у человека. Современный научный уровень стоматологии позволяет значительно сузить показания к удалению зубов. 
Зубы с острыми и хроническими воспалительными процессами в околоверхушечной области могут быть успешно сохранены благодаря улучшению способов обработки корневых каналов и применению методов непосредственного воздействия медикаментами и пломбировочными материалами на околоверхушечные очаги. 
В случаях, когда характер патологического процесса или неблагоприятные топографические особенности корневых каналов делают невозможным излечение околокорневого воспалительного очага терапевтическим путем, успешны хирургические методы лечения. Обычно они заключаются в обнажении патологического очага с помощью откидывания слизисто-надкостничного лоскута и трепанации челюсти для резекции верхушки корня и оперативного удаления патологически измененных тканей. На многокорневых зубах, на которых операция резекции верхушки корня представляет технические трудности и редко применяется, прибегают иногда к выскабливанию патологического околоверхушечного очага при реплантации зуба. 
Разнообразие лечебных методов, направленных на сохранение зубов, требует от врача-стоматолога осторожного и вдумчивого отношения к решению вопроса о необходимости удаления того или иного зуба, тем более что удаление каждого зуба сопряжено с ухудшением условий сохранения соседнего зуба и зуба-антагониста. Надо учитывать, что, несмотря на незначительный объем операции удаления зуба, она может вызвать в организме различные изменения.

 

Методика удаления зуба

 

Операцию удаления зуба производят в стоматологическом кресле при положении пациента полусидя или полулёжа. Удаление зуба проводят под адекватной анестезией, выбираемой
индивидуально исходя из общего состояния пациента, наличия аллергических реакций, местного статуса и характера вмешательства. При удалении зубов верхней челюсти пациент находится в кресле с несколько откинутой спинкой. Кресло регулируют с таким
расчётом, чтобы уровень удаляемого зуба соответствовал уровню
плечевого сустава врача. Голова больного должна быть несколько
запрокинута. При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают так,
чтобы полость рта находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Положение врача зависит от локализации зуба. Так, при удалении зубов на нижней челюсти справа врач находится справа и кзади
от больного, при удалении левых нижних и верхних зубов — справа
и спереди. При этом голова больного должна находиться в прямом
или слегка наклонённом кпереди положении . Врач должен использовать свободную левую руку для обеспечения хорошей видимости операционного поля, предохранения мягких тканей ротовой полости от травм инструментами и фиксации
альвеолярного отростка (части) челюсти пальцами. Удаляя зубы на верхней челюсти, стоматолог указательным или
большим пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу, а другой
палец помешает со стороны нёба. При удалении зубов на нижней
челюсти справа левой рукой охватывают голову больного, большим и указательным пальцами фиксирует альвеолярную часть,
предохраняя язык и нижнюю губу от травмирования щипцами или
элеватором. При удалении зубов нижней челюсти слева врач находится спереди, указательным пальцем оттягивает ткани щеки, а средним —
отодвигает язык. Перед операцией удаления зуба необходимо обработать полость
pтa раствором антисептика (0,05 % раствор хлоргексидина), по
возможности снять зубные отложения. После обезболивания проводят операцию удаления зуба. Предварительно отслаивают десневой край и циркулярную связку с вестибулярной и нёбной (язычной) сторон на глубину = 1 см. Для этого используют периотом, десмотом или серповидную гладилку. Для
удаления зуба используют стоматологические щипцы и элеваторы.

 

Удаление зубов щипцами

 

Для отдельных групп зубов существуют различной формы щипцы. Все они имеют рабочую часть (щёчки), замок и ручки (бранши).
Имея принципиальное техническое сходство, щипцы различаются
в деталях, что обусловлено их функциональным предназначением;
для зубов какой челюсти, для каких конкретно зубов, для зубов,
имеющих коронку, для корней. При этом форма щёчек соответствует строению определённого зуба.

Признаки щипцов.

Признак ширины щёчек. Щипцы с шириной щёчек более 0,75 см
предназначены для удаления моляров, т.е, зубов с широкими коронками, а щипцы с узкими щёчками (шириной меньше 0,75 см)
применяют для удаления зубов с узкой коронкой (резцы, клыки,
премоляры, корни).

Признак формы. Большинство щипцов можно использовать для
удаления зубов справа и слева; щёчки у них одинаковые острые
или закругленные. В то же время для удаления верхних моляров,
имеющих два щёчных корня, щипцы подбирают с таким расчётом,
чтобы щёчка с заостренным концом была обращена в вестибулярную сторону для того, чтобы заостренный конец щёчки входил
между двумя щёчными корнями и плотно фиксировал коронку. Таким образом, имеются щипцы для удаления зубов правой и
левой стороны.

Признак изгиба и длины щипцов. Длина ручек и щёчек щипцов
зависит от месторасположения зубов. Так, для удаления верхних
резцов и клыков используют прямые щипцы с короткими щёчками. Для удаления верхних премоляров и моляров предназначены специальные S-образные щипцы. При наличии шипа с
вестибулярной стороны они применяются для удаления моляров,
а без шипа — для премоляров. Специальные щипцы с несколько удлинёнными сходящимися
щёчками и браншами, по форме напоминающими штык, называются штыковидными, или байонетными (от франц. «байонет» —
штык). Эти щипцы предназначены для удаления корней моляров
верхней челюсти, в клинической практике данные щипцы можно
использовать для удаления корней всех зубов верхней челюсти.
Кроме того, байонетные щипцы при необходимости можно использовать и для удаления корней резцов и клыков нижней челюсти. Поэтому байонетные щипцы ещё называют универсальными. Верхние третьи моляры удаляют байонетными щипцами с удлинёнными и более изогнутыми щёчками. При удалении зубов нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру (со сходящимися и несходящимися концами щёчек). Для удаления фронтальных зубов и премоляров пользуются в основном этими щипцами. Моляры, особенно
третьи, удаляют щипцами, изогнутыми по плоскости. Этими же
щипцами пользуются для удаления моляров нижней челюсти при
ограниченном открывании рта. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют клювовидными
щипцами со сходящимися концами щёчек.

 

Последовательность действий при удалении зубов

 

При удалении зубов придерживаются определённой последовательности.

• Наложение щипцов;

• Продвижение щёчек щипцов;

• Смыкание (фиксация) щипцов;

• Вывихивание зуба (методом люксации или ротации);

• Извлечение (тракция) зуба .

Наложение щипцов осуществляют в раскрытом виде. Удерживание их производят одним из способов так, чтобы продольная ось
щёчек щипцов совпадала с продольной осью зуба. При несоблюдении этого правила может произойти перелом
зуба. Одну щёчку вводят под отслоенный десневой край с нёбной
(язычной) стороны, другую — с губной (вестибулярной). При этом врач следит за тем, чтобы под щёчки щипцов не попал десневой край. Продвижение щипцов должно быть плавным и максимальным.
Врач должен следить за тем, чтобы щипцы даже при удалении
корней минимально травмировали альвеолярный отросток (часть)
челюсти. На зубах верхней челюсти щипцы продвигают правой
рукой, которой их держат, а на нижней — левой рукой, надавливая
I пальцем на замок щипцов. Смыкание (фиксацию) щипцов осуществляют всей кистью,
предварительно освободив III и IV пальцы между бранщами. Смыкание должно быть умеренным, так как сильное сжатие
может привести к разрушению патологически изменённого зуба, а
слабое — к соскальзыванию щёчек и перелому зуба. Главным условием успешного удаления зуба является создание
единого целого между фиксированным зубом и щипцами. Вывихивание зуба является самым ответственным моментом
операции. Его выполняют маятникообразными движениями в
вестибулярную и нёбную (язычную) стороны, постепенно увеличивая амплитуду раскачивания. Первое движение следует делать
и сторону более тонкой альвеолярной поверхности. На верхней
челюсти вывихивание зуба производят кнаружи, кроме первого
моляра из-за наличия в его области скулоальвеолярного гребня,
который утолщает наружную стенку. На нижней челюсти резцы,
клыки и премоляры вывихивают кнаружи. Первый моляр имеет
одинаковую толщину лунки с обеих сторон, поэтому преимущественные вывихивающие движения производят индивидуально.
Второй и третий моляры вывихивают кнутри из-за наличия снаружи утолщения (наружная косая линия). Необходимо, чтобы во
время вывихивания щипцы плотно удерживали зуб. Зубы с корнями конической формы (верхние резцы и клыки),
а также отдельно стоящие корни моляров и премоляров нижней
челюсти вывихивают вращением (ротация), не делая резких движений и не допуская поворотов головы больного. При удалении
зубов на нижней челюсти врач должен фиксировать альвеолярную
часть пальцами левой кисти. Извлечение (тракция) — заключительный момент удаления зуба.  К нему приступают, лишь убедившись в завершении вывихивания и полной потере связи зуба с лункой. Проводят этот этап удаления так же плавно, выводят зуб в вестибулярную сторону, внимательно следя за тем, чтобы не травмировать здоровые зубы на другой челюсти.

 

Удаление зубов элеватором

 

В тех случаях, когда удаление зубов и корней щипцами оказывается безуспешным, применяют элеваторы (подъемники), действующие по принципу рычага. Элеватор состоит из рабочей (щёчки)
и промежуточной частей, а также массивной ручки. Несмотря на
большое количество различных модификаций этих инструментов,
различают два основных вида. Прямой элеватор: его рабочая часть представляет собой желобоватой формы щёчку с заостренным концом. Элеватор предназначен для удаления
одиночных корней зубов верхней челюсти. Прямой элеватор удобнее всего держать всей кистью за ручку, при этом II палец располагают около щёчки. Положение врача и больного такое же, как
и при удалении зубов верхней челюсти щипцами. Корень удаляют
путём вклинивания рабочей части элеватора между ним и краем
альвеолы. Делая вращательные движения элеватором, обращённым
желобоватой частью щёчки к корню, проникают в глубь лунки и
выталкивают корень. Следует учитывать, что давление осуществляется не на соседний зуб, а на стенку альвеолы. Прямой элеватор можно использовать для вывихивания зуба
мудрости на нижней челюсти. Для этого элеватор вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим моляром, рабочая часть
обращена в сторону третьего моляра, и производят вращательные
движения, пальцем левой руки контролируют язычную поверхность второго и третьего моляров для профилактики травмы мягких тканей подъязычной области и боковой поверхности языка. Элеваторы, изогнутые под углом (боковые): щёчки этих элеваторов изогнуты по ребру под углом 60—80° по
отношению к оси инструмента. Используют эти инструменты для
удаления корней зубов нижней челюсти, главным образом моляров.
В зависимости от точки приложения силы элеватора они называются «от себя» и «на себя» (в зависимости от производимого движения) или «правые» и «левые» (в зависимости от стороны удаления). При удалении корней зубов нижней челюсти положение врача
и больного такое же, как и при работе щипцами. Элеватор следует удерживать всей кистью правой руки, кроме II пальца, который должен располагаться  около щечки элеватора. Рабочую поверхность щёчки элеватора (она вогнутая) вводят между корнем и
лункой или между двумя корнями так, чтобы вогнутая часть была
обращена в сторону удаляемого корня. После удаления боковым элеватором одного из корней моляра
его рабочую часть помещают в свободную лунку таким образом,
чтобы острый конец был обращён в сторону удаляемого корня.
Далее удаляют межкорневую перегородку, а потом — сломанный
корень. Ревизия такой раны должна быть очень тщательной. Боковые элеваторы следует применять и при переломе обоих
корней, в этом случае элеватор размещают в лунку с более коротким корнем, а острый конец направляют в сторону удаляемого большего корня. После его удаления элеватор перемещают в
пустую лунку и продолжают удаление оставшегося корня. Бором
можно предварительно подготовить ложе для размещения бокового элеватора и продолжить удаление.

 

Удаление зубов и их корней с помощью бормашины

 

Показания к операции:

• ретенированные и дистопированные зубы;

• перелом коронки при удалении зуба и безуспешные попытки
извлечь корень с помощью щипцов или элеватора;

• зубы с гиперцементозом.

Это хирургическое вмешательство выполняют с соблюдением
правил асептики, под местным или общим обезболиванием. Операцию выполняют с помощью бормашины  твердосплавными борами и фрезами с обязательным охлаждением раны
при работе бора стерильным физиологическим раствором. Доступ и
направление линии разреза зависят от локaлизaции зуба или корня. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута перфорируется и удаляется, как правило, наружная кортикальная пластинка до обнажения корня. При необходимости удаляется межкорневая перегородка. Корни удаляются с помощью элеватора или
щипцов. Костные фрагменты сглаживаются. Накладываются сближающие швы. Как правило, рана ведётся открытым способом под
рыхло уложенной йодоформной турундой. Швы снимаются на 7-е
сут.  Рана заживает вторичным натяжением. Турунду периодически
(1 раз в 2—3 сут) меняют до полного созревания грануляций или
заживления раны.

 

Обработка раны после удаления зуба

 

После завершения операции удаления зуба необходимо тщательно осмотреть его. Верхушка корня должна быть ровной и гладкой.
Острые края в области верхушки корня могут свидетельствовать о переломе корня. Оставлять сломанный корень в лунке нельзя,
особенно если yдaлeниe произведено по поводу острого гнойного периодонтита. Удаление корня необходимо завершить его выпиливанием, с помощью бормашины с охлаждением стерильным
физиологическим раствором. Убедившись в полном удалении зуба, острой костной ложкой
следует очистить лунку от мелких отломков кости, грануляций или оболочки кисты. Наружный и внутренний края альвеолы сжимают
пальцами через марлевые тампоны. Следует добиться формирования плотного сгустка крови. В отсутствие кровотечения больной
может уйти из лечебного учреждения. Рекомендуется ограничение
в приёме пищи в течение 1—2 ч. Пища должна быть комнатной
температуры. В первый день операции полоскать рот не рекомендуется, чтобы сохранить сгусток крови. На следующий день
рекомендуют полоскание полости рта растворами хлоргексидина,  листерина, мирамистина  по 1 мин 3 раза в день. Назначают
обезболивающие препараты. Как правило, рана после удаления зуба заживает вторичным
натяжением, чему способствует формирование в лунке кровяного сгустка. Вводить в лунку марлю, пропитанную раствором йодоформа, можно лишь с целью предотвращения инфицирования
сгустка, а также в случаях, когда развился воспалительный процесс. После удаления зуба (особенно нескольких, расположенных
рядом) острые края альвеолы и межкорневых перегородок необходимо сгладить острой костной ложкой, обработать кусачками или
с помощью бормашины с применением охлаждения. При травматичном удалении на края раны накладывают несколько швов
резорбируемой нитью. После такого удаления больному назначают профилактический курс антибиотикотерапии, обезболивающие препараты и полоскание раствором антисептика. Заживление
раны после удаления зуба происходит вторичным натяжением под
защитой кровяного сгустка. Этот процесс значительно удлиняется в cлyчаях  «сухой лунки», которая возникает при отсутствии
кровяного сгустка. Задача врача — закрыть лунку йодоформной
турундой и добиться при регулярной антисептической обработке
и смене турунды 1 раз в 2—3 дня формирования грануляционной
ткани.