Операции при гнойных процессах шеи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ  НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ  АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

 

 

 

 

 

 

Реферат

на тему: «Операции при гнойных процессах шеи»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент  315 «А»  группы

Каширин Н.Ю.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2013

 

Операции при гнойных процессах  шеи 

Содержание:

Поверхностные гнойные процессы

Глубокие гнойные процессы, флегмоны и абсцессы шеи 

Поверхностные гнойные процессы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ  И ФЛЕГМОН ШЕИ

Фурункулы и карбункулы чаще локализуются в затылочной области шеи. Применение антибиотиков в значительной мере упростило  лечение поверхностных гнойных  процессов. Фурункул обычно исчезает при  местном применении антибиотика  и влажной повязки в течение  нескольких дней. Гнойный стержень быстро отторгается, необходимости  в разрезе не возникает. До появления  антибиотиков карбункул шеи был  грозным гнойным заболеванием. В  настоящее время опасные случаи очень редки. Местное лечение  карбункула (антибиотики + согревающий  компресс) и прием антибиотиков (тетрациклин) внутрь позволяет в большинстве  случаев избежать оперативного вмешательства. Гнойные стержни быстро отторгаются, после чего обычно наступает заживление без рубца. Определенное распространение  имеет лечение электроуколами (Lick). Значительные трудности представляет собой лечение гнойничковых заболеваний шеи у больных диабетом, когда показано широкое рассечение или иссечение в пределах здоровых тканей (с применением электроножа). Быстрая и эффективная нормализация содержания сахара в крови у больного диабетом позволит избежать оперативного вмешательства.

За исключением лечения больных  на диабетическом фоне и при наличии  септического состояния, основными  принципами лечения являются антибиотикотерапия и электрохирургическая эксцизия некротического стержня.

Глубокие гнойные процессы, флегмоны и абсцессы шеи.

С появлением и широким применением  антибиотиков стали значительно  менее опасными и воспалительные процессы, располагающиеся в глубоких слоях шеи. Антибиотики снизили  не только число гнойных осложнений, но и тяжесть клинического течения  воспалительных процессов. Несмотря на это, гнойники шеи и в настоящее  время занимают определенное место  в хирургии этой области и заслуживают  внимания. Для глубоких гнойных процессов  шеи характерно отсутствие склонности к прорыву наружу и спонтанному  опорожнению. Пути распространения  гнойников шеи обуславливаются  анатомическими соотношениями фасций шеи.

Не только из анатомических соображений, но скорее из практических целей следует  различать три различных системы  шеи, изолированно окутанных фасцией: органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные  сосуды. В хирургическом отношении  имеют особое значение претрахеальная пластинка, наиболее глубоко расположенная околопозвоночная пластинка, а также образуемые и замкнутые ими пространства и щели.

 

Флегмоны и абсцессы шеи возникают  чаще всего вследствие инфекционных процессов в полостях рта и  носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхательных путях и шейной части  пищевода. Их происхождение возможно в результате гнойного распространения  в лимфатические узлы, расположенные  в фасциальных пространствах  и щелях шеи. Абсцессы из различных  частей шеи могут беспрепятственно распространяться по межфасциальным пространствам и щелям от основания черепа к вырезке грудины, прямо прорываясь в средостение. Локализация абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути их распространения таковы:

Подподбородочные и несколько латеральнее расположенные подчелюстные абсцессы лежат в пределах надчелюстного треугольника. При глубоком расположении они носят название ангины Людвига. Подподбородочные участки обеих сторон этой области тесно связаны между собой по средней линии. Поэтому возникающий с одной стороны воспалительный процесс быстро распространяется и на другую сторону.

Подподбородочные абсцессы вскрывают срединным разрезом, который начинается от кончика подбородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко расположенный абсцесс (ангина Людвига) вскрывается следующим образом: рассекают платизму, затем разрез проводят по шву челюстно-подъязычной мышцы, разъединяя ее. Диссектором или зажимом с тупыми концами проникают между подбородочно-подъязычной и подбородочно-глоточной мышцами в глубину, вплоть до полости абсцесса, из которой показывается зловонная гнойная жидкость. Слизистую полости рта не вскрывают. Раневая полость дренируется.

Подчелюстные абсцессы вскрывают  из разреза, проводимого параллельно  и на 2см ниже горизонтальной ветви  нижней челюсти. Этот разрез позволяет  избежать повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие действия и проникновение вглубь производят осторожно и только тупым путем, чтобы не повредить расположенные здесь лицевую артерию, подъязычный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюстной железы тупым путем раздвигают волокна челюстно-подъязычной мышцы. Через это пространство после раздвигания мышечных волокон вводят корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость абсцесса и затем дренируют ее.

Супрастернальные или супраклавикулярные абсцессы возникают и развиваются между поверхностной и средней фасцией в надгрудинном пространстве. Эти сравнительно поверхностно расположенные абсцессы вскрываются из поперечного или косого разреза.

Перивазальные абсцессы возникают и развиваются в ложе сосудов и нервов, образованном их влагалищем. В этом влагалище расположены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Воспалительный процесс проникает перивазально из подчелюстной, ретрофарингеальной области или (чаще всего) через парафарингеальное щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс вскрывают разрезом, проводимым по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта мышца оттягивается крючком в латеральном направлении, в результате чего открывается доступ к лежащему под ней сосудистому влагалищу. При необходимости грудино-ключично-сосцевидную мышцу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner) или в нижней части (по de Quervain), тем самым может быть сохранен добавочный нерв, проникающий в мышцу на границе ее верхней и средней третей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками кнаружи, после чего широко вскрывают фасциальное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз внутренней яремной вены, то ее следует перевязать по возможности центральнее. Тромбированный и инфицированный (потенциально септический) участок вены резецируется. Раневую полость необходимо эффективно дренировать.

Претрахеальный абсцесс, чреватый опасностью возникновения отека гортани, должен быть вскрыт как можно раньше. Для этой цели производят т. н. воротникообразный разрез по кожной складке шеи. Полость абсцесса вскрывается после рассечения кожи с подкожной клетчаткой, платизмы, плоских мышц шеи и околотрахеальной пластинки. Если имеется реальная опасность возникновения отека гортани, на несколько дней интубируют трахею назотрахеальным путем или производят трахеостомию.

Ретротрахеальный абсцесс расположен между трахеей и пищеводом. Ретроэзофагеальный абсцесс локализуется превертебрально между пищеводом и позвоночным столбом. Оба эти абсцесса вскрываются из разреза, проводимого по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта мышца и магистральные сосуды шеи отводятся крючками в латеральном направлении. Щитовидную железу отключают медиально, после чего проникают в глубину до полости абсцесса, которую вскрывают на всем протяжении и дренируют мягкими дренажами, чтобы избежать возникновения пролежня на сосудах.

Ретрофарингеальный абсцесс встречается чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспирации, это вмешательство производят под интубационным назотрахеальным наркозом (В. И. Воячек). На операционном столе больного располагают в положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади головой. Через раскрытый расширителем рот вводят шпатель и отдавливают им язык больного книзу. Ретрофарингеальный абсцесс вскрывают скальпелем, защищенным стерильным пластырем, намотанным до его кончика (чтобы он не провалился на большую, чем это необходимо, глубину). Этот абсцесс хорошо опорожняется, поэтому нет необходимости его дренировать.

 

 

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ  И ФЛЕГМОН ШЕИ

С клинической точки зрения большой  интерес представляют межфасциальные клетчаточные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции. Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффузно пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны щей в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.

Абсцессы, как правило, возникают  при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка.

Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжёлая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению. Аденофлегмоны шеи расположены в зоне основных регионарных лимфатических узлов,

Основной принцип лечения абсцессов  и флегмон шеи — своевременный  разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.

Лечение флегмон шеи зависит  от их локализации.

• При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства (spatium intera-poneuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию {fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи (platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи (fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгрудинного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в .боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис, 8-8).

При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино- сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).

Рис. 8-7, Типичные уеста локализации абсцессов и флег-уон шеи. а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6— межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) 

 

Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 —подчелюстная флегмона. 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3— предтрахеальная флегмона, 4— абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

• Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

• При флегмоне Дюпюитрена  воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

♦ Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение 
следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, под-_t кожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу {т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерального клетчаточного пространства.