Офтальмология

БОЛЕЗНИ СЕТЧАТКИ

Сетчатка - самая внутренняя оболочка глаза, которая происходит из нейроэктодермы. Она состоит из двух отделов, внешний – сетчаточный пигментный эпителий  (RPE) и внутренний- невральная сетчатка, с возможным пространством между этими двумя слоями. Сетчатка состоит из 10 слоев, среди которых различают три нейрона – палочки и колбочки, биполярные и ганглионарные клетки.  Сетчатка простирается от диска зрительного нерва до зубчатой линии (ora serrata).  Различают следующие области сетчатки: 1) диск зрительного нерва (это – бледно- розовая круглая область 1,5 mm диаметр, где волокна (аксоны) ганглионарных клеток  проходят через решетчатую пластинку склеры и образуют зрительный нерв) 2)  макула или желтое пятно - это - сравнительно темная область, расположенная височнее диска зрительного нерва и 3) периферическая сетчатка.

Желтое пятно содержит в центре ямку (fovea) и состоит почти полностью  из колбочек. Это – место предметного  или центрального видения (острота  зрения), которое быстро снижается  в парамакулярных областях.

 Зубчатая линия (Ora serrata) - это  - зубчатый периферический край, где сетчатка заканчивается. Здесь  сетчатка твердо прилежит к  стекловидному телу и сосудистой  оболочке.

Имеются много болезней сетчатки. Главные жалобы пациентов при заболеваниях сетчатки на снижение центрального и периферического зрения. Степень снижения зрения, дефекты в поле зрения, нарушения темновой адаптации зависят от локализации и распространения патологического процесса. Сетчатка не имеет никакой чувствительной иннервации, поэтому не бывает никакой боли в случае сетчаточных болезней.

Исследования сетчаточных функций  включают определение остроты зрения,  поля зрения,  цветоощущения, темновой адаптации. Флюоресцентная вазография и электрофизиологическое исследование широко используются для исследования сетчатки.

Различные методы офтальмоскопии используются для осмотра глазного дна: прямая и обратная офтальмоскопия, биомикроскопия, офтальмохромоскопия. Среди болезней сетчатки главные формы:

1. Сетчаточные проявления системных болезней (эндокринная патология, сердечно-сосудистые болезни и т.д.)

2. Воспалительные болезни

3. Дистрофии и дегенерации сетчатки

4. Опухоли сетчатки

Сетчаточные изменения  при гипертонии

Много людей страдают от гипертонии  и ее осложнений со стороны сердца, мозга, почек и сетчатки.

Эссенциальная  гипертония связана  с утолщением артериальной  стенки, вызванной гипертрофией волокон  мышцы в средних слоях и  увеличением волокнистой ткани  в интиме.

Существует много классификаций  гипертензивных сетчаточных изменений. В России используется классификация Краснова.  Она  включает 4 стадии:

1. Гипертензивная вазопатия (ангиопатия)

2. Гипертензивный ангиосклероз

3.  Гипертензивная ретинопатия

4. Гипертензивная нейроретинопатия

Гипертензивная вазопатия характеризуется умеренным сужением артериол и расширением сетчаточных вен (корреляция a/v=l:2  вместо 2:3),  неравномерный диаметр артериол и увеличение извитости сетчаточных сосудов(симптом Гвиста).

Гипертензивный ангиосклероз включает изменения первой стадии и также симптомы "медной проволоки", и "серебряной  проволоки" (это – артериолярный рефлекс из-за гиалиноза сосудистой стенки в первом случае и облитерации артериолы в втором).

 Признаки aртерио-венозного перекреста (симптом Гунна-Салюса- of Salus-Gunn). Первая степень этого признака характеризуется сужением вены с обеих сторон от артерии в месте их  пересечения. Вторая степень характеризуется расширением и отклонением вены перед перекрестом с артерией.При Salus III  можно видеть перерыв в вене в месте перекреста.

Гипертензивная ретинопатия - состоит из изменений  предыдущих стадий плюс кровоизлияния в сетчатку, ватообразные очаги (мягкий экссудат) и твердый экссудат (отложения  холестерина) на сетчатке. Также может  быть  отек сетчатки. Расположение твердого экссудата вокруг желтого пятна может вести к образованию в макулярной области фигуры звезды.

Гипертензивная нейроретинопатия представляет сочетание  признаков  гипертензивной ретинопатии и изменений  диска зрительного нерва (отек диска,, увеличение размера, нечеткий край,  геморрагии в ткань диска). В заключительной стадии может быть атрофия диска зрительного нерва. Выраженный отек диска зрительного нерва - признак злокачественной стадии гипертонии. У таких пациентов снижается острота зрения,появляются дефекты в поле зрения.

Лечение: все сетчаточные  изменения происходят из-за повышенного  кровяного давления, поэтому прежде всего мы должны лечить гипертоническую  болезнь.

1. Гипотензивные средства

2.Симптоматическое лечение  (ангиопротекторы, сосудорасширяющие средства, ретинопротекторы)

Диабетическая ретинопатия

Это относится к сетчаточным  изменениям, наблюдающимся у пациентов  с  сахарным диабетом. Диабет характеризуется  гипергликемией, вызванной  недостатком  эндогенного инсулина. Распространенность диабетической ретинопатии выше при инсулинозависимом диабете (40 %), чем при инсулинонезависимом диабете. Диабетическая  ретинопатия  - наиболее частая причина слепоты в возрасте от 20 до 65 лет.

Диабетическая ретинопатия -  это микроангиопатия, затрагивающая  сетчаточные артериолы, прекапилляты,  капилляры и венулы. Однако, крупные сосуды могут  быть также вовлечены в процесс. Ретинопатия имеет признаки и нарушения капиллярной проходимости и повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Клинически различают  три стадии диабетической ретинопатии - 1) фоновая (непролиферативная ДР); 2) препролиферативная ДР; 3) пролиферативная ДР.

1. Непролиферативная  ДР. Офталмоскопическая картина этой стадии включает:

Расширение вен и  обилие капиллярных микроаневризм, сетчаточные геморрагии (глубокие имеют округлую форму (точечные или пятно), и поверхностные- линейную форму), твердые экссудаты (они  различны по размеру и имеют желтый восковой цвет).

Отек сетчатки чаще в  макулярной области.

2. Препролиферативная  ДР. В этой стадии добавляются изменения к  изменениям при непролиферативной стадии ДР. Все клинические проявления вызваны сетчаточной ишемией. Преполиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется наличием интраретинальных капиллярных аномалий (ИРМА – интраретинальные микроваскулярные аномалии), множественных очагов мягкого экссудата в виде комков ваты, сетчаточных геморрагий и расширения вен. Выраженный отек макулы наблюдается у этих пациентов. Приблизительно у 10-50 % пациентов с препролиферативной ретинопатией в пределах года развивается пролиферативная ретинопатия.

3. Пролиферативная  диабетическая ретинопатия. Это наблюдается приблизительно у 5-10 % диабетического населения.

Образование новых сосудов - признак пролиферативной ДР. Новообразованный сосуд может распространяться на диске зрительного нерва и по ходу главного височного сосуда, а также  и в другом месте глазного  дна. Эти новообразованные сосуды могут распространяться в пределах сетчатки или проникать в стекловидное тело. Позже  образование соединительной ткани вокруг сосуда приводит к формированию фиброваскулярной эпиретинальной мембраны и глиоза сетчатки. В этой стадии могут происходить кровоизлияния в стекловидное тело с формированием в дальнейшем шварт в нем.

Исследования. Они включают исследование мочи и оценку сахара крови. Необходимо провести флюоресцентную вазографию, чтобы выявить области образования новых сосудов, повышенной проницаемости сосудистой стенки и зоны капиллярной неперфузии.

Лечение должно быть патогенетическим и симптоматическим.

1. Правильная- диета

2. Антидиабетические  средства для снижения уровня  глюкозы крови

3. Контроль АД

 

4.Aнгиопротекторы и ретинопротектоы           (дицинон,пармидин,компламин,доксиум,перитол), антиоксиданты, анаболические стероиды, препараты, ингибирующие аггрегацию тромбоцитов(тиклид,диваскан,диабетон),уменьшающие проницаемость капилляров(эналаприл,престариум,тритаце), витамины, ферменты (лидаза, химотрипсин, папаин), препараты йода .

Хирургическое лечение

 

        Наиболее эффективным является  лазерное лечение – фотокоагуляция сетчатки ( панретинальная, фокальная , решетчатая коагуляция). которая показана в  случаях препролиферативной и пролиферативной ДР (это уменьшает сетчаточную ишемию)

 Хирургическое лечение  требуется в случаях пролиферативной  ДР. Витрэктомия  показана при кровоизлияниях в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки и эпиретинальной фиброваскулярной мембране. Отслойка  сетчатки также нуждается в хирургическом лечении.

 

Сосудистые  заболевания сетчатки.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Обтурирующие заболевания артерий  сетчатки типичны для пациентов, страдающих от гипертонии и других сердечно-сосудистых болезней. Общие  причины  нарушения проходимости артерии сетчатки:

Тромбоз, эмболия (которая может  быть следствием тромбоза большого сосуда шеи или  может быть кардиального происхождения) и сетчаточный артериит с облитерацией. Aнгиоспазм - редкая причина непроходимости сетчаточной  артерии.

Клинические особенности  артериальной непроходимости зависят от размера  и местоположения сосуда, серьезности и продолжительности непроходимости.

 Пациент жалуется на  внезапную  безболезненную и полную потерю  зрения. Прямая реакция зрачка  на свет отсутствует.

Офтальмоскопия выявляет следующие  признаки - сетчатка кажется белой, в  результате ее набухания, вызванного внутриклеточным отеком. Центральная часть макулярной области выглядит вишнево-красной, из-за сосудистой оболочки, просвечивающей  через тонкую сетчатку в этой области (симптом "вишневой косточки"). Сетчаточные артерии сужены. После нескольких недель отек спадает, и развиваются атрофические изменения (сетчаточный глиоз, оптическая атрофия).

Лечение непроходимости центральной артерии сетчатки нацелено на восстановление сетчаточного кровообращения настолько быстро, насколько это возможно,  увеличивая сетчаточную перфузию и смещая эмбол. Сетчаточная ткань не может переживать ишемию больше, чем в течение нескольких часов.

Неотложная  терапия должна включить: нитроглицерин под язык, ретробульбарное введение 0,5мл 0,1% раствора сульфата атропина и 2% папаверина, внутривенно 10 .мл.  2,4 %,раствора эуфеллина,  внутримышечно1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, под конъюнктиву 0,3 мл. 10% кофеина .ингаляция смеси углекислого газа 5 % и кислорода 95 % ( карбогенотерапия) Понижение ВГД необходимо.

Последующее лечение  включает: 1) сосудорасширяющие средства(папаверин, дибазол, компламин ,никотиновая кислота,нигексин,трентал,кавинтон, но-шпа) 2) противосвертывающие средства(финилин,фибринолизин) 3) стероиды показаны  пациентам с гигантоклеточным артериитом.

Осложнения - в некоторых  случаях развивается "неоваскулярная глаукома " как отсроченное осложнение окклюзии центральной артерии сетчатки.

Непроходимость  центральной вены сетчатки.

После диабетической  ретинопатии, окклюзия центральной  вены сетчатки - наиболее частая сетчаточная сосудистая болезнь. Факторы предрасположения включают: пожилой возраст (пациенты в шестых и седьмых десятилетиях жизни), системная гипертония, атеросклероз, диабет, иногда – локальная или общая инфекция (сепсис, пневмония и т.д.).

Происходит внезапная  полная непроходимость центральной  сетчаточной вены. Это характеризуется  внезапной  потерей остроты зрения.  Осмотр глазного дна выявляет выраженный отек и гиперемию диска зрительного  нерва. Обширные геморрагии по всему  глазному дну (кровоизлияния имеют вид раздавленного помидора), расширение и извитость сетчаточных вен, многочисленные  мягкие экссудаты.

Неотложная  терапия:

1. Снижение АД (клофеллин, диакарб )
2. Противосвертывающие средства (плазмин, гепарин с фибринолизином внутривенно)

Последующее лечение

1. Противосвертывающие  средства (вначале внутримышечно  гепарин, затем антикоагулянты  непрямого действия- фенилин, неодикумарин).

2. Ангиопротекторы (продектин,  дицинон, доксиум, аскорутин)            3.Препараты,улучшающие микроциркуляцию ( трентал,кавинтон, теоникол,компламин).           

4. Спазмолитики (папаверин,  но-шпа)

 

5. Стероиды 

6. .Антиагреганты (аспирин,тиклид,курантил,реополиглюкин) 

7. Фотокоагуляция геморрагий  и тромбозов (чтобы предотвратить  неоваскулярную глаукому).

 

Осложнения: неоваскулярная глаукома, геморрагии в стекловидное тело, пролиферативная ретинопатия.