Обследование стоматологического больного

Исследование зубов:

• Патологическая подвижность зубов;

По А.И. Евдокимову I-я степень подвижности – зуб смещается в вестибулярном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба, II-я степень – более, чем на 1 мм либо появляется подвижность в медиальном направлении, III-я – присоединяется подвижность в вертикальном направлении

• Узлы травматической окклюзии;
• Патологическая миграция зубов;
• Количество и причины утраченных зубов;
• Чувствительность дентина;
• Клиновидные дефекты.

Вовлечение десны в патологический процесс:

• Цвет. В норме десна имеет бледно-розовый цвет ("coral pink" по Caranza), при острых воспалительных процессах десна приобретает ярко-красный цвет, при хронических – застойно-синюшный.
• контур. в норме контур десневых сосочков в области резцов и клыков – остроконечной формы, премоляров и моляров – трапециевидной формы. При патологических процессах – контур может сглаживаться, приобретать шаровидную форму, фестончатую или кратерообразную (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Изменения десневого контура при заболеваниях периодонта 1 – норма; 2 – атрофический; 3 – кратерообразный; 4 – шаровидный; 5 – рассеченный; 6 - фестончатый

 

Выделяют расщелины десны (расщелины Штильмана – локализованный узкий участок рецессии десны) и гирлянды (гирлянды Маккола – валикообразное утолщение десны) (рис. 2).

 

Рис. 2. Изменения десневого контура при заболеваниях периодонта

 

• поверхность. в норме десна имеет капельные вдавления, напоминает корочку апельсина или лимона. При воспалительных процессах становится гладкой, блестящей.
• консистенция. Определяется пальпаторно, в норме – упругая, при патологии – рыхлая, пастозная.
• Кровоточивость. В норме не наблюдается, при патологических процессах появляется в течение 30-40 сек после пальпации десны.
• Позиция десны. В норме десневой край располагается в области эмалево-цементной границы. При патологических процессах может происходить смещение десны в коронковом или апикальном направлении. Измеряется в мм с помощью специального градуированного зонда (рис.) в области всех поверхностей всех зубов..
• Гиперплазия – увеличение десны (1 степень- до 1/3 длины коронки, 2-я степень – до 1/2 длины коронки, 3-я степень более 1/2 длины коронки);
• Рецессия десны – смещение десны в апикальном направлении;

По распространенности различают 2 вида – локализованная и генерализованная; по этиологии выделяют травматическую, симптоматическую, физиологическую;

По степени тяжести:

1. легкая (до 1 мм);

2. средней степени тяжести (3-5 мм);

3. тяжелая (6 мм и более)

Уровень деструкции периодонтальной ткани:

• Наличие карманов определяется с помощью специальных градуированных периодонтальных зондов:

Зонд Williams – маркировка 1-2-3-5-7-8-9-10 мм;

Зонд Marguis – маркировка 3-6-8-11;

Зонд UNC-15 – маркировка 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15;

Зонд Hu-Friedy – маркировка 3-6-9-12;

Зонд ВОЗ – маркировка черная полоса от 3,5 до 5,5 мм

 

Рис. 3. Периодонтальный зонд со сменными головками	Рис. 4. Периодонтальный зонд ВОЗ

 

Выделяют следующие виды карманов:

• Десневой – не выходящий за пределы десневой ткани, не связан с деструкцией тканей периодонта, а с гипертрофией десны (рис. 5а);
• Периодонтальный – выходящий за пределы десны, связанный с разрушением связочного аппарата (рис. 5б);
• Надкостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней (рис. 5б);
• Внутрикостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка (рис. 5в);

а. десневой	б. периодонтальный надкостный	в. периодонтальный внутрикостный

Рис. 5. Виды периодонтальных карманов по глубине поражения

 

• Простой – определяется с одной поверхности зуба (рис. 6А);
• Комбинированный – с двух и более поверхностей (рис. 6В);
• Сложный – охватывает зуб со всех сторон (рис. 6С).

рис. 6. Виды периодонтальных карманов по количеству поверхностей зуба, вовлеченных в патологический процесс

Поражение фуркации:

1 степень 2 степень 3 степень

Рис. 7. Степени вовлечения фуркации

 

1 степень – исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней;

2 степень – исчезновение прикрепления  зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку, однако с противоположной стороны  альвеолярная стенка в области  фуркации сохранилась нетронутой, рентгенологически виден небольшой  участок просветления в межкорневой области;

3 – степень периодонтальный зонд проходит насквозь, однако вход прикрыт десной, рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области;

4 степень  – тоннель под зубом виден  глазом

Для оценки вовлечения в патологический процесс фуркации используется изогнутый зонд Nabers для обнаружения фуркации (рис. 8).

 

 

Рис. 8. Зонд для обнаружения вовлечения фуркации в патологический процесс

Рис. 9. Зондирование фуркации с помощью специального изогнутого зонда

 

4). Оценка состояния твердых тканей зубов.

Определение интенсивности кариеса с помощью индекса КПУ. Осмотр зубов проводится в определенном порядке, начиная с зуба 18 и заканчивая зубом 48. При этом следует обращать внимание на надлежащее освещение и правильное расположение врача-стоматолога. Высушивание помогает обнаружить начальные кариозные и некариозные поражения. Меловато-белые пятна на участках, пораженных кариесом, свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения соответствующих мероприятий профилактики в оперативном лечении не нуждаются. Дефекты твердых тканей зуба с размягчением диагностируются как кариес и должны лечиться оперативно с последующим пломбированием полостей, за исключением кариозного процесса на поверхности корня. При неосторожном обращении с зондом можно спровоцировать прогрессирование кариозного процесса. Визуально оценивают состояние апроксимальных поверхностей зубов по изменению цвета, рельефа и нарушения их целостности для исключения «скрытого кариеса»

Характеристика ранних стадий кариозной болезни (критерии визуальной диагностики)

Оцениваются пятна после предварительного высушивания. Оценка производится по следующим критериям:

• Цвет: белый, бело-желтый, светло-коричневый, коричневый.
• Блеск: матовое, блестящее, фрагментарно-матовое.
• Локализация: в пришеечной области, ближе к экватору.

Активный кариозный процесс характеризуется однородными белыми матовыми пятнами, локализующимися в пришеечной области. Изменения цвета в желтую или коричневую сторону, появление блеска свидетельствуют о стабилизации процесса.

После осмотра врач- стоматолог приступает к проведению клинических тестов.

Клинические тесты

• зондирование
• перкуссия (горизонтальная и вертикальная)
• пальпация
• определение подвижности
• механический тест (накусывание на твердый предмет)
• прослеживание свищевого хода
• высушивание
• окрашивание
• температурная проба
• местная анестезия

Окрашивание

Используется 2% раствор метиленового синего. Время аппликации – 3 минуты. Цвет зуба изменяется при наличии кариеса и зубных отложений. Окрашивание проводится с целью:

• Мотивации пациента;
• Определения гигиенических индексов;
• Дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений;  

рис. 10. Окрашивание метиленовым синим

• Определения эффективности профилактических мероприятий.

 

 

Температурный тест.

Тест с нагреванием. Для этого теста гуттаперчу нагревают над пламенем, пока она не станет мягкой и блестящей, но нельзя допускать, чтобы она дымилась (температура около 65,5 С). Разогретую гуттаперчу помещают на среднюю треть вестибулярной поверхности коронки.

Тест с охлаждением. Для проведения этого теста лучше всего использовать хлорэтил, нанесенный на вату на палочке.

Возможны 6 вариантов ответной реакции:

1. отсутствие реакции (некроз пульпы, хронический апикальный периодонтит или облитерация полости зуба в пожилом возрасте);

2. сразу преходящая реакция (здоровый  интактный зуб, некариозные поражения, кариес);

3. быстропроходящая реакция (обратимые  формы пульпита – гиперемия  пульпы);

4. болевая реакция быстро возникающая от холодного, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей (острый пульпит).

5. болевая реакция быстро возникающая от горячего, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей, уменьшающаяся от холодного (острый гнойный пульпит).

6. болевая реакция медленно возникающая и нарастающая от температурных раздражителей, сохраняющаяся после прекращения действия раздражителей (хронические формы пульпитов).

 

 

 

 

 

 

Специальные методы исследования

 

• электоодонтометрия;
• трансиллюминация;
• рентгенологические исследования;
• лабораторные методы исследования;
• лазерно-иммунофлюорисцентные методы исследования.

 

Электроодонтометрия (ЭОМ)

Применяют в случаях бессимптомного течения кариеса, для дифдиагностики с болезнями пульпы и апикального периодонтита. Методика Рубина Л.Г.

Используют аппараты: ЭОМ-1 (Россия); PULPOTESTER PT-1 (Литва); Digitest (США).

В настоящее время клинические испытания проходит аппарат для электроодонтодиагностики отечественного производства (производственного объединения "Белвар")

 

 

ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ СИЛЫ ТОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ ЗУБА

№	Нозологическая форма	Пороговые значения силы тока
1	Интактный зуб	2-6 мк А
2	Кариес	2-10 мк А
3	Гиперемия пульпы	12-18 мк А
4	Острый пульпит	20-30 мк А
5	Гнойный пульпит	30-60 мк А
6	Хронический пульпит	40-60 мк А
7	Хронический язвенный	60-90 мк А
8	Хронический гиперпластический	50-70 мк А
9	Некроз пульпы (сухой)	60-80 мк А
10	Некроз пульпы (влажный)	100 мк А
11	Хронический апикальный периодонтит	Более 100 мк А