Общаяя характеристика опухолей

К маркерам опухолевых клеток относятся также изоферменты : щелочная фосфатаза, повышение уровня которой отмечено при метастатическом поражении печени, раке легкого, молочной железы, шейки матки, тела матки, толстой кишки, лимфомах, миеломе, при остеогенной саркоме и метастазах в кости, при различных заболеваниях печени. Повышение в сыворотке крови уровня кислой фосфатазы наблюдается при метастазах рака предстательной железы в кости и раке молочной железы; эктопические гормоны: АКТГ, АДГ, МСГ, ТТГ, СТГ, КТ, инсулин, глюкагон, пролактин, эстрогены, ФГС- при апудомах. Моноклональные иммуноглобулины - при определенных опухолях кроветворных и лимфоидных органов.

 

 

 

СТАДИИ РАКА

І стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

ІІ стадия – опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метестазы в регионарные лимфатические узлы

ІІІ стадия – опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы

ІV стадия – прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с отдаленными метастазами.

 

 

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — о комплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование.

При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

- абластика,

- антибластика,

- зональность,

- футлярность.

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия:

- выполнение разрезов только  в пределах заведомо здоровых  тканей;

- избегать механического травмирования ткани опухоли;

- как можно быстрее перевязать  венозные сосуды, отходящие от  образования;

- перевязка тесемкой полого  органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток  по просвету);

- удаление опухоли единым блоком  с клетчаткой и регионарными  лимфатическими узлами;

- перед манипуляциями с опухолью  ограничить рану салфетками;

- после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

- использование электроножа,

- использование лазера,

- облучение опухоли перед операцией  и в раннем послеоперационном  периоде.

Химическая антибластика:

- обработка раневой поверхности  после удаления опухоли 70° спиртом,

- внутривенное введение противоопухолевых  химиопрепаратов на операционном  столе,

- регионарная перфузия противоопухолевыми  химиотерапевтическими препаратами.

Принцип зональности — при операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету— полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1/6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения n. laryngeus rесиrеns и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т. д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

 

 

ДРУГИЕ МЕДОДЫ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ

Лучевая терапия злокачественных новообразований основывается прежде всего на различной радиочувствительности опухолей и окружающих их здоровых тканей (терапевтический интервал радиочувствительности).

 При относительно большей  радиочувствительности опухоли возможно подавить опухолевый рост, сохранив или относительно мало повредив здоровые ткани.

Химиотерапия – это способ борьбы со злокачественными новообразованиями путем применения угнетающих жизнедеятельность клетки лекарственных препаратов. Химиотерапия бывает двух типов:

- монохимиотерапия – используется лишь одно лекарственное средство;

- полихимиотерапия – последовательно или одновременно используется двое и более видов лекарственных средств.

Полихимиотерапия применяется для лечения рака чаще, нежели монохимиотерапия. Химиотерапия может быть единственным средством в борьбе с болезнью, либо идти в сочетании с другими способами лечения такими, как хирургическое вмешательство и радиотерапия. В комбинации с другими видами лечения рака химиотерапия, как правило, начинает цикл лечение или завершает его.

Препараты, которые используются во время химиотерапии, могут иметь различный механизм действия, основанный на особенностях жизненного цикла клетки, а также на процессах, которые в ней протекают. Большинство химиотерапевтических препаратов воздействуют на клетки, находящиеся в активном состоянии и не оказывают никакого влияния на клетки в состоянии покоя (фаза G0). Чем чаще клетки делятся, тем выше их восприимчивость к химиотерапевтическим средствам. Не важно относится клетка к раковой опухоли, либо она здорова, эффект для всех клеток в активной фазе будет наблюдаться примерно одинаковый.

Наиболее активное использование химиотерапии ведется в случае лейкозов или гемобластозов, ведь клетки красного костного мозга интенсивно созревают и делятся. Однако лечение лейкоза химиотерапией будет подавлять не только рак, но и жизнедеятельность здоровых стволовых клеток костного мозга. Также страдают от химиотерапии, активно делящиеся, здоровые клетки половых желез и эпителий кишечного тракта.

Химиотерапевтические лекарственные средства можно классифицировать на следующие типы:

- препараты, воздействующие на  клетку, вне зависимости от ее  жизненного цикла;

- лекарства, действие которых направлено  на некоторые фазы клеточного  цикла;

- цитостатики, имеющие другой принцип работы.

 

В соответствии с механизмом воздействия на клетку также существует несколько типов лекарств:

1. Алкилирующие агенты. Попадая в клетку, алкилирующий агент образует надежную ковалентную связь с цепью ДНК. Новое включение препятствует считыванию информации с цепочки ДНК, таким образом, в клетке подавляются все процессы, работающие по данному генетическому коду. Однако организм имеет собственные механизмы, препятствующие работе алкилирующих агентов. В качестве такой защиты выступает глутатионовая система. Если в опухоли имеется большая концентрация глутатиона, то польза от работы алкилирующих агентов сведется к минимуму, следовательно, данный метод лечения в подобном случае применять не целесообразно. Наиболее распространенные лекарственные препараты с алкилирующим действием – эмбихин, циклофосфан, соединения нитрозомочевины.

2. Антиметаболиты. Антиметаболиты способны изменять ход естественных обменных процессов в клетках. Механизм их работы связан с конкурентным или неконкурентным блокированием различных реакций. Лекарственный препарат метотрексат имеет сходства в строении с фолиевой кислотой, которая нужна для функционирования клеток. Находясь в определенных количествах в человеческом организме метотрексат будет препятствовать работе фермента дигидрофолатредуктазы, который отвечает за выработку фолиевой кислоты. В результате окисленная форма фтолата накапливается в клетке, вызывая ее гибель. Среди прочих антиметаболитов широкое распространение получили 5-флюороурацил и цитабарин.

3. Антибиотики. Некоторые антибиотики  способны подавлять рост опухоли, воздействуя на клетки, которые  находятся в фазах G1, S, G2. Используя  эту особенность можно применять  различные лекарства для борьбы  с раком. Операция и боли , препараты злокачественные клетки

4. Антрациклины. Антрациклины – лекарственные вещества, содержащие в своей структуре антрациклиновые группы. Антрациклиновое кольцо взаимодействует с ДНК, а также эти препараты попутно замедляют действие топоизомеразы-II и образуют множество активных радикалов, которые вызывают дальнейшее разрушение цепей ДНК. В качестве примера препаратов с подобным действием выступают адрибластин и рубомицин.

5. Винкалкалоиды. Препараты получают из растения Vinca rosea, их действие на организм проявляется во взаиможействии активного вещества с тубулином, белком который формирует клеточную структуру. Цитоскелет необходим для любой клетки, которая находится как в состоянии покоя, так и в процессе деления. Нарушение в структуре клеточного скелета влечет сбои в миграции хромосом, что становится причиной гибели клетки. Еще одна особенность винкалкалоидов состоит в том, что к этим веществам особенно восприимчивы клетки рака, нежели здоровые клетки. Препараты содержащие винкалкалоиды: винкристин, винбластин, виндезин.