Полость носа кровоснабжается
из двух систем - наружной и
внутренней сонных артерий. То, насколько
эффективно будет лечение, во
многом зависит от точной локализации
источника К. A. sphenopalatina является
ветвью A. Maxillaris из наружной сонной.
Она обеспечивает кровью большую
часть носа и часто является
источником сильных кровотечений,
отчего ее называют «артерией
ринологов». Она входит в полость
носа через крылонебное отверстие
в задне-верхнем отделе полости
носа. Из нее происходит большая
часть задних кровотечений. Другая
артерия из системы наружной
сонной - a. septi nasi, она ветвь coronary artery
of upper lip. Она снабжает кровью передние
отделы перегородки и она видна
в месте перехода кожи преддверия
носа в слизистую оболочку
на дне носа.
Основные ветви внутренней сонной
артерии - передние и задние этмоидальные
артерии - ветви a. oftalmica. Они кровоснабжают
верхние отделы полости носа
и перегородки.
Обычное место - носовая перегородка,
чаще Kiesselbach's plexus, сеть анастомозирующих
сосудов в передней части перегородки.
У детей почти все НК бывают
переднего типа. После 40 лет частота
задних кровотечений намного
возрастает, возможно вследствие
атеросклероза и артериальной
гипертонии.
Причины носовых кровотечений:
Делятся на местные и общие.
В 90-95% случаев кровотечение возникает
из передних отделов полости
носа. Причиной большинства таких
кровотечений являются манипуляции
(ковыряние в носу), холодный и
сухой климат и длительный
прием сосудосуживающих спреев.
Иногда причину установить не
удается.
Другие местные причины: травма
лица, в том числе хирургическая,
инородные тела, длительное использование
неувлажненного кислорода, назогастральная
и назотрахеальная интубация, опухоли
полости носа и пазух,
У детей кровотечение часто
бывает за счет местного раздражения
или после перенесенного ОРВИ.
Общие причины.
Заболевания сосудистой стенки
и свертывающей системы крови.
Артериальная гипертензия сама
по себе не является непосредственной
причиной кровотечения, хотя длительное
повышение давления приводит
к повышенной хрупкости сосудов.
У больных со СПИДом может
быть тромбоцитопения и спленомегалия.
Степени тяжести. Принято различать
незначительные, средней тяжести
и тяжелые НК.
Анамнез:
До подробного сбора анамнеза
нужно остановить кровотечение
и оценить стабильность гемодинамики.
Длительность кровотечения и
с какой стороны оно началось.
Наличие ранее кровотечений, заболеваний
печени, повышенной кровоточивости,
легкого образования синяков. Если
носовые кровотечения, даже незначительные,
повторяются, это может говорить
ко какой-то патологии полости
носа.
Предшествующий прием медикаментов,
особенно аспирина, НСПВП, гепарина.
Они не только приводят к
кровотечению, но и затрудняют
его лечение.
Осмотр:
90% кровотечений исходят из
передней части перегородки и
источник хорошо виден при
риноскопии.
Массивное кровотечение имеет
сходную клинику с кровохарканьем
и рвотой кровью. Поэтому необходима
фарингоскопия. Если источник в
носу, будет видно стекание крови
из носоглотки.
Исследование полости носа должно
быть тщательным и методичным.
Попросите пациента сначала
высморкаться, чтобы удалить сгустки
крови и уменьшить эффект местного
фибринолиза.
WORKUP
Единичное незначительное носовое
кровотечение не требует дополнительного
обследования пациента. Если же
кровотечения регулярно повторяются,
требуется более тщательное обследование.
Лабораторные исследования нужны
при подозрении на коагулопатию
или значительную кровопотерю.
Гематокрит - при значительной кровопотере.
Снижение гематокрита меньше 27 и
гемоглобина меньше 100 – показание
к переливанию эр.массы.
Общий анализ крови - при повторных
кровотечениях, тромбоцитопениях или
болезнях крови.
Длительность кровотечения - прекрасный
скрининговый метод для выявления
болезней крови. По Дюке до 3 минут.
(иголкой прокол пальца)
INR/ Partial thromboplastin time (PTT) - если пациент
принимает варфарин или есть подозрение
на заболевание печени
Другие методы обследования
КТ и назофарингоскопию при
подозрении на опухоль.
ЛЕЧЕНИЕ
Остановка НК чаще всего производится
дежурным врачом приемного покоя
больниц. При работе с таким
больным нужно придерживаться
определенных правил.
До начала осмотра и манипуляций
пациента просят сжать рукой
крылья носа и держать так
как минимум 10 минут. Предварительно
больной должен высморкаться, можно
оросить полость носа вазоконстрикторным
спреем.
Врач должен надеть халат, перчатки
и очки, а также надеть халат
или простыню на больного, потому
что чихание и кашель больного
сопровождается фонтаном брызг
крови. Обязательно - хороший свет. Пациент
сидит, держит под подбородком
лоток.
Выраженное кровотечение может
потребовать эндотрахеальной интубации.
Быстрая остановка массивного
кровотечения может быть сделана
катетером foley.
При сильном кровотечении нужно
сразу же наладить внутривенное
вливание, мониторирование сердечной
деятельности и пульсовую оксиметрию.
У таких пациентов часто бывает
повышенное АД, однако анальгезии
и седативных препаратов достаточно
для ее купирования. Гипотензивные
препараты нужны редко.
Нужен сильный отсос для удаления
сгустков крови.
Смочите ватные тампоны смесью
анестететика и вазоконстриктора
(лидокаин и адреналин) и введите
в полость носа. Оставить там
на 10-15 мин.
После обработки сосудосуживающим
препаратом и местным анестетиком
можно локализовать и прижечь
кровоточащий участок. Прижигание
проводят зондом, на головку которого
напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают
кровоточащий участок, стараясь не задеть
окружающие ткани и дно носовой полости.
Предварительное сужение сосудов слизистой
уменьшает выделения из носа и препятствует
растеканию прижигающего средства. Биполярная
диатермокоагуляция позволяет свести
к минимуму повреждение окружающих тканей.
Особое внимание уделяют тому, чтобы не
повредить край ноздри. Можно использовать
лазерную коагуляцию (углекислотный лазер,
лазер на жидких красителях с перестраиваемой
длиной волны), но этот метод требует специальных
навыков. Если не удалось установить четкого
место кровотечения или остановить его
прижиганием, нужно провести тампонаду
носа.
Передняя тампонада (техника).
Задняя тампонада.
Классический способ задней
тампонады. Марлевый тампон перевязывают
крест-накрест двумя нитями; один
конец отрезают, три — оставляют.
Обрабатывают слизистую носа
и задней стенки глотки местными
анестетиками; вводят седативные
средства (если гемодинамика и
дыхание стабильны). Через нос
в ротоглотку вводят катетер.
Конец катетера выводят через
полость рта наружу и привязывают
к нему тампон двумя нитями.
Затем катетер протягивают в
обратном направлении, а тампон
пальцем заводят в носоглотку
за мягкое небо и прижимают
к хоане. Потом проводят переднюю
тампонаду носа марлевой турундой,
пропитанной мазью с антибиотиком.
Задний тампон играет роль
заслонки, препятствующей попаданию
турунды в носоглотку. Выведенные
через нос две нити завязывают
у входа в нос над марлевым
валиком. Оставленная во рту третья
нить предназначена для удаления
тампона, ее закрепляют лейкопластырем
на щеке. Классический способ
задней тампонады носа — сложная
процедура; ее должен проводить
врач, хорошо знакомый с топографической
анатомией головы и шеи.
Тампонада прессованной губкой
(Merocel): она вводится в нос, при
намокании кровью разбухает и
заполняет полость носа.
Баллонная тампонада - существуют
модели для передней тампонады
и передне-задней (двойной баллон).
Покрываются мазью с антибиотиками,
вводятся в нос и заполняются
стерильной водой.
Задние баллоны: наполняется водой,
подтягивается кпереди, чтобы плотно
закрыл хоану, а затем наполняется
передний.
Возможно делать тампонаду катетером
foley, a 12 to 16F с баллоном 30cc. Он вводится
через нос, пока не покажется
в ротоглотке, затем наполняется
15 м. Физраствора, подтягивается кпереди,
пока не закроет хоану, и удерживается
зажимом. Затем делается передняя
тампонада.
При любой тампонаде обязательно
назначение антибиотиков.
Обильная кровопотеря при НК
встречается редко, но она может
угрожать жизни. Обычно это пациенты
с тяжелыми травмами лица и
повреждением максиллярной артерии.
У таких пациентов следует
в первую очередь оценить угрозу
закупорки дыхательных путей
и асфиксии. При необходимости
выполняется интубация либо трахеотомия.
Гиповолемия диагностируется на
основании симптомов недостаточной
тканевой перфузии. Это холодная
кожа, поражение ЦНС (сначала возбуждение,
затем депрессия), уменьшение мочеотделения,
учащение дыхания и пульса. При
подозрении на гиповолемию немедленно
устанавливается капельница и
начинается внутривенное введение
жидкостей.
При необходимости, кроме передней
и задней тампонады, выполняется
тампонада носоглотки и ротоглотки
(после налаживания дыхательных
путей). Если нет эффекта –
перевязка наружной сонной артерии.
FOLLOWUP
Все пациенты с задней тампонадой
должны быть госпитализированы.
Пожилым и больным с сердечной
патологией обязательно назначать
кислород и мониторирование.
Значительное неконтролируемое
кровотечение может потребовать
операции. Однако предпочтительнее
селективная эмболизация артерий.
Больного с передней тампонадой
можно выписать с повторным
осмотром через 2-3 суток. Поскольку
тампоны нарушают вентиляцию
синусов, назначается пенициллины
или цефалоспорины 1 поколения. При
необходимости - перорально анальгетики.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ
Определение гемоглобина. Если
анализ крови берется сразу
же после кровотечения, значения
гемоглобина крови могут быть
обманчивы. Кровь концентрирована,
и показания Гб будут нормальными.
Через некоторое время (1-2 суток),
когда восстанавливается баланс
жидкости, анализ показывает истинное
низкое значение Гб, и только
тогда становится понятным тяжелое
состояние больного.
Фармацевтические препараты - их
необоснованное применение. Бывает,
что тампонада носа не прекращает
носового кровотечения и врач
назначает больному препараты
для остановки кровотечения. Их
существует огромное разнообразие.
Но они никаким образом не
останавливают носового кровотечения,
за исключением редких случаев,
когда причиной НК является
действительный дефицит витаминов
С или К. Назначение медикаментов
при НК приносит вред, потому
что врач начинает надеяться
на действие препарата, а не
на правильную тампонаду. Врач
назначает лекарство вместо того,
чтобы удалить неправильно поставленный
тампон и повторить тампонаду.
Для лечения НК рекомендуют
множество препаратов, но к их
действию нужно относиться очень
критически. При НК лечебным фактором
является время. Через какое-то
время НК останавливается спонтанно,
независимо от того, применялись
ли препараты, и это нужно помнить,
когда мы судим об их эффективности.
Лучшим препаратом для парентерального
введения являются седативные
средства, а лучшим местным средством
- прижигающие вещества.
Неправильная тампонада.
Недостаточный размер тампона.
Он не создает давления на
источник.
Его неправильная локализация -
кзади от источника при передних
кровотечениях.
Слишком большой задний тампон
- обструкция слуховых труб и
отит.
6
Анатомия и Физиология
Каждая половина полости носа
представляет собой костную трубу
ограниченную боковой стенкой (которая
состоит из трех носовых раковин
и сложной системы отверстия,
пазух, и ямок), и медиальной стенкой
полости носа и носовой перегородки.
Спереди ограничена ноздрями
и сзади хоанами. Крыша представлена
ситовидной пластинкой решетчатой
кости, дно – верхнечелюстной
костью. Полость выстлана цилиндрическим
мерцательным эпителием, и серозными
и mucin-секретирующими железами. Высоко
васкуляризированная основа расположена
под этой тонкой слизистой
оболочки. Кавернозная ткань в
полости носа образует большое
количество венозных пазух, AV анастомозов,
и венул. Множественные артериальные
сосуды, из системы сонных артерии
проходят через нос. Респираторный
эпителий является причиной интенсивного
кровоснабжения, необходимого для
регулирования теплообмен и увлажнения
в процессе дыхания.
7
8
14
/цианоз, бледность/
20
Osler Weber hands
21
Osler Weber Rendu (OWR)
23
Сосуд на колумелле
31
Нитрат серебра
42
Как только медицинское управление
epistaxis пациента считали отказом,
хирургическое управление и/или
embolization являются следующими шагами
в контроле кровотечения. Хирургические
варианты включают transmaxillary внутреннюю
верхнечелюстную лигатуру артерии,
transoral внутренняя верхнечелюстная
лигатура артерии, предшествующая/задняя
решетчатая лигатура, внешняя каротидная
лигатура, transnasal эндоскопическая sphenopalatine
лигатура артерии, и supraperichondrial подслизистой
оболочки septoplasty. Для пациентов с
HHT septodermoplasty, лазер, и носовое закрытие
- хирургические варианты. Transmaxillary IMAX
лигатура был сначала предложен
в 1920-ых. Это скоро стало хирургическим
выбором выбора для упорного epistaxis.
Эта процедура выполнена через
подход Caldwell-Luc к верхнечелюстной
пазухе. Задняя синусовая стена
тщательно удалена, и pterygopalatine содержание
ямки подвергнуто воздействию. Рассечение
под операционным микроскопом
позволяет хирургу ligate отдалённые
от центра ветви внутренней
верхнечелюстной артерии (поднимающийся
фарингеальный, sphenopalatine, задний носовой
звук) под прямым видением. Есть
техническая норма отказа на 10-15
%. Осложнения (25-30 %) включают боль
в зубы, повреждение зубов, повреждение
sphenopalatine нервного узла или vidian нерва,
повреждение infraorital нерва, oro-antral свищ,
и синусит. Это также требует
общего анестезирующего средства.
Подход transoral предназначен для пациентов
без верхнечелюстной пазухи и
вообще менее эффективен, поскольку
лигатура является более ближайшей
к кровотечению. Предшествующая/Задняя
Решетчатая лигатура артерии
выполнена для пациентов с
превосходящим кровотечением или
в соединении с хирургией IMAX для
пациентов с неизвестным источником
кровотечения. Подход сделан через
Линчующийся разрез, и periobita тщательно
анализируется свободный от средней
орбитальной стены. Предшествующая
артерия расположена приблизительно
8-12 мм от слезного гребня. Задняя
артерия расположена приблизительно
10-12mm от предшествующей артерии.
Оптический нерв - только 4-6 мм, задних
к задней решетчатой артерии.
Эффективность этой процедуры
не всегда известна, но осложнения
(25-30 %) включают удар, слепоту, ophthalmoplegia,
и epiphora. Внешняя каротидная лигатура
редко выполняется, поскольку это
является очень ближайшим к
кровоточащему участку и часто
не столь же эффективно как
больше отдалённых от центра
обработок и несет более тяжелые
риски осложнения. Один автор
предложил, чтобы supraperichondrial подслизистой
оболочки septoplasty для текущего относящийся
к перегородке кровоточил (фиброз
приводит уменьшенный vascularity). Septoplasty
может быть обозначен для пациентов,
в которых носовая деформация,
как оценивают, является причиной
их epistaxis. Обработка, которая получила
больше внимания в недавней
литературе, - transnasal эндоскопическая sphenopalatine
лигатура артерии. Есть многократные
исследования, которые сообщают
о норме эффективности эффективности
на 87-100 % и никаких осложнений. Подход
- через эндоскопическое рассечение
задней середины turbinate (в subperiosteal самолете)
и выделении и лигатуре sphenopalatine
артерии с зажимом. Слизистая
оболочка тогда заменена. Это - возможно
самая отдалённая от центра
обработка и очень эффективно
в случае кровотечения из этой
артерии. Хотя ранние авторы нашли
этот подход быть довольно
трудным, но недавние авторы указывают,
что этот подход должен быть
довольно прямым для квалифицированного
endoscopist. Наконец, управление Наследственным
Геморрагическим Telangectasia было изучено,
и по крайней мере два исследования
указывают, что два epistaxis поселения
существуют - умеренный и тяжелый.
С пациентами с умеренной болезнью
наиболее эффективно относятся
лазерная ампутация и актуальные
сливки эстрогена. С более тяжелым
текущим epistaxis нужно отнестись septodermoplasty
(удаление носовой слизистой оболочки
и трансплантирования кожи толщины
раскола области) или даже носового
закрытия (почти полное решение).
Эти пациенты всегда имеют
врастание внутрь или перерост
telangectasias, но они всегда менее
тяжелы.