Носовые кровотечения
Подготовил интерн-хирург группы
7008 Князев А.И
Караганда 2013
- Epistaxis (греч.) - носовое кровотечение
- Проблема давно известная человечеству
- Элемент фольклора и мифов
- Лечение проводилось врачами с глубокой древности
- Hippocrates - сдавливание носа уменьшает кровотечение
- Написание волшебных слова на лбу пациента его кровью, гвозди, алые амулеты
- Carl Michel (1871), James Little (1879), Wilhelm Kiesselbach - источником является сосудистое сплетение передних отделов носовой перегородки
- Pilz (1869) – хирургическое лечение (перевязка общей сонной артерии)
- Seiffert (1928) – лигирование верхнечелюстной артерии через верхнечелюстную пазуху
- Henry Goodyear – применил перевязку передней решетчатой артерии для остановки epistaxis
- Современное лечение, значительно изменившееся за десятилетия, продолжает включать методы описанные несколько тысяч лет назад
Носовые кровотечения (история)
Носовые кровотечения
- Ежегодно в мире у 5-14 % людей отмечается эпизод носового кровотечения
- Останавливаются у большинства (более чем у 90%) с помощью простого сжатия крыльев носа в течение нескольких минут самим пациентом
- Из них 10 % обращаются к врачу общей практики
- который часто недостаточно знает анатомию полости носа и не имеет возможности ее осмотреть
- 1 % из обратившихся в лечебное учреждение нуждаются в специализированной помощи
- NB! Таким образом, при обращении к специалисту больного с носовым кровотечением к пациенту нужно отнестись серьезно
- Возраст, два пика:
- Возникают чаще:
- в сухое и холодное время года
- районах с холодным климатом
- Кровотечение из носа иногда бывает значительным, но, к счастью, фатальным – редко!
- Смерть и наступает из-за сердечной недостаточности, связанной с кровопотерей
- Главная ошибка в лечении - незнание того, что НК является хирургической или манипуляционной проблемой, а не медикаментозной
- Попытки лечить НК лекарствами, а не тампонадой, каустикой, лигированием или эмболизацией артерий могут привести к тяжелым последствиям для пациента
Носовые кровотечения
Почему кровотечения
из носа?
- Уникальный сосудистый орган участвующий в согревании и увлажнении воздуха
- (кавернозная ткань и респираторный эпителий)
- Поверхностное расположение сосудов
- Артерио-венозные анастомозы
- Кровоснабжение наружной и внутренней сонной артериями
- Передние кровотечения -сплетение Кессельбаха:
- Передняя решетчатая а. (глазная а.)
- Верхняя губная а. (лицевая а.)
- Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а.)
- Большая небная а. (нисходящая небная, верхнечелюстная а.)
- Задние кровотечения - сплетение Вудраффа:
- Восходящая глоточная а. (наружная сонная)
- Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а. )
- Задняя носовая а.
- задняя боковая носовая а.
- задняя а. носовой перегородки
Полость носа
(кровоснабжение)
- Наружная сонная а.
- Клиновидно-небная а. (верхнечелюстная а.)
- Большая небная а. (нисходящая небная, верхнечелюстная а.)
- Восходящая глоточная а. (наружная сонная)
- Задние носовые а. (клиновидно-небная а. верхнечелюстная а.)
- задняя боковая носовая а.
- задняя а. носовой перегородки
- Верхняя губная а. (лицевая а.)
- Внутренняя сонная а.
- Передняя решетчатая а.
- Задняя решетчатая а.
Носовые кровотечения
- Передние:
- У молодых пациентов
- Обычно из носовой перегородки - передняя решетчатая артерия
- Наиболее частые (>
90 %),
- Менее тяжелые
- Задние:
- Преклонный возраст
- Обычно сплетение Вудраффа
- Более тяжелые
Этиология и возраст
- Дети – инородные тела, ковыряние в носу, дифтерия носа
- у 1/3 детей с хроническими носовыми кровотечениями выявляются нарушения гемостаза
- Взрослые – травма, идиопатические
- Средний возраст – опухоли
- Пожилые - гипертония
Носовые кровотечения
- Степени тяжести
- незначительные
- средней тяжести (до 200 мл)
- тяжелые
Лечение носовых кровотечений
(начало)
- Оценка тяжести состояния
- Угроза закупорки дыхательных путей и асфиксии
- При необходимости выполняется интубация либо трахеотомия
- Сердечная деятельность, сосудистые расстройства и нарушения МЦР (АД, ЧСС, ЧД, цвет и температура кожных покровов, мочеотделение, сознание)
- Гиповолемия диагностируется на основании симптомов недостаточной тканевой перфузии
- холодная кожа, бледность или цианоз кожных покровов, нарушение сознания (возбуждение, угнетение), уменьшение мочеотделения, учащение дыхания и пульса, симптом пятна
- Нередко АД бывает повышенным (особенно при гипертонической болезни), однако анальгезии и седативных препаратов достаточно для ее купирования
- гипотензивные препараты нужны редко
- Оценка необходимости инфузионной/органной поддержки
- При подозрении на гиповолемию немедленно начинается внутривенное введение жидкостей
- восполнение ОЦК
- при тяжелой кровопотере препараты крови
- мониторирование сердечной деятельности
- пульсовая оксиметрия
- кардиореспираторная поддержка
Лечение носовых кровотечений
(продолжение)
- Анамнез
- Длительность кровотечения
- С какой стороны оно началось
- Кровотечения ранее
- Заболевания печени
- Повышенная кровоточивость (особенно после удаления зубов) и легкое образования синяков
- Предшествующие использование медикаментов (особенно НСПВП и гепарина)
- приводит к кровотечению, и затрудняют его лечение
- Рецидивирующие кровотечения, могут говорить ко какой-то патологии полости носа
- Подготовить все необходимое для остановки кровотечения
Лечение носовых кровотечений
(продолжение)
Электроотсос
Источник хорошего света
Анестетик
Нитрат серебра
Гемостатическая губка
Носовое зеркало
Эндоскоп
Коагулятор
Адреналин
Гемостатические баллоны
Пинцет, щипцы для тампонады
Масло
Вазелин
Тампоны
surgicel, gelfoam
Катетер foley
- 90% кровотечений исходят из передней части перегородки поэтому источник хорошо виден при риноскопии
- Массивное кровотечение имеет сходную клинику с кровохарканьем и рвотой кровью
- Необходима фарингоскопия
- Если источник в носу, будет видно стекание крови из носоглотки
- Исследование полости носа должно быть тщательным и методичным
- Попросите пациента сначала высморкаться, чтобы удалить сгустки крови и уменьшить эффект местного фибринолиза.