Носовi кровотечi

ПЛАН

 

Поняття і причини носових кровотеч

Носова кровотеча (эпістаксис)- кровотеча з порожнини носа, що звичайно можна побачити при витіканні крові через ніздрі. Пік її доводиться на дітей молодше 10 років і людей у віці від 50 років, вона частіше розвивається у чоловіків, ніж у жінок.

Узимку кровотеча відбувається частіше, оскільки в цей час частіше  розвиваються інфекції верхніх дихальних  шляхів.

Носові кровотечі по частоті виникнення посідають перше  місце серед спонтанних кровотеч і є найпоширенішим показанням для екстреної госпіталізації в ЛОР стаціонари. Число пацієнтів з носовими кровотечами становить 14,7-20,5% серед хворих, що потребують екстреної ЛОР - допомоги. 

Кровотеча з носа є  симптомом місцевої поразки носа або загального захворювання, тому причини носових кровотеч ділять на місцеві й загальні; такому розподілу звичайно відповідають і принципи лікування.

Кровотечі з інших  відділів дихальних шляхів бувають  набагато рідше, ніж з носу.

Джерело носових геморрагій може знаходитись в різних відділах носа, однак найбільш часто кровоточить ділянка  передненижнього відділу перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечі із цієї ділянки в більшості випадків нерясні, що звичайно не загрожують життя хворого. Місцем кровотечі можуть бути й інші ділянки носової перегородки, верхні й задні відділи бічних стінок носа, звідки частіше бувають важкі кровотечі.

Причини, що викликають носову кровотечу, прийнято ділити на місцеві (локальні) і загальні (системні).

Серед місцевих причин варто згадати:

1) травми носа й  навколоносових пазух;

2) атрофічні процеси  слизової оболонки переднього  відділу перегородки носа, що  супроводжуються утворенням кірок,  видалення яких порушує судинну  стінку;

3) злоякісні пухлини  носа й навколоносових пазух;

4) доброякісні пухлини  (ангіоми, ангіофиброми);

5) сторонні предмети  порожнини носа;

6) назотрахеальна інтубація,  назотрахеальне зондування, ендоскопія, операційні травми;

7) застосування назального  спрею (особливо стероїдного);

8) низька відносна вологість вдихуваного повітря (особливо в зимовий період);

9) баротравма;

10) застосування носового  кисневого катетера (осушує слизову  порожнину носа);

11) вдихання наркотиків;

Найбільш частою місцевою причиною кровотечі з носа є травма, що може бути легкою, яка спричиняє незначну кровотечу, і значною, з ушкодженням ґратчастого лабіринту й інших тканин, що може обумовити рясну кровотечу, що загрожує життю хворого. Іноді важкі ушкодження лицьового кістяка й усього черепа викликають рясні носові кровотечі не тільки в момент травми, але й через багато днів і навіть тижнів. Такі рецидивні кровотечі з носа виникають у зв'язку з розривом досить великих основно-піднебінної або ґратчастої артерій, які постачають кров'ю порожнину носа, і утворюють тут неміцний аневризм.

Загальні причини, що викликають носову кровотечу, особливо численні. 

Найбільш часті з  них наступні:

1) Захворювання серцево-судинної  системи (гіпертонічна хвороба  й симптоматичні гіпертонії, вади  серця й аномалії судин з  підвищенням кров'яного тиску в судинах голови й шиї, атеросклероз кровоносних судин);

2) Коагулопатії, геморрагичні  діатези й захворювання системи  крові, гіпо - і авітамінози (дефіцит  вітаміну C або K);

3) Гіпертермія в результаті  гострих інфекційних захворювань,  тепловому й сонячному ударі, при перегріванні;

4) септичні стани, інтоксикації, у т.ч. алкогольні;

5) захворювання внутрішніх  органів (цироз печінки, хронічний  гломерулонефрит, вади серця,  емфізема легенів, пневмосклероз); 

6) нейровегетативні й  ендокринні вазопатії у дівчат у період полового дозрівання, у дівчат і жінок при порушеннях функції яєчників, при токсикозі другої половини вагітності, вікарні носові кровотечі при затримці менструацій;

7) Побічні ефекти лікарських  препаратів (НПЗЗ);

8) Системні захворювання  сполучної тканини;

9) Патологічні синдроми  в авіаційній, водолазній, альпіністській  практиці;

 

 Симптоми

Пряма ознака носової  кровотечі - візуально обумовлене витікання  крові із просвіту ніздрів назовні  й/або затікання крові з носоглотки в ротоглотку, що виявляють при фарингоскопії.

Класифікація

 

 Носові  кровотечі по локалізації можуть бути «передніми» і «задніми».

«Передня» кровотеча  неінтенсивна за характером і рідко  являє загрозу для життя й  може зупинитися самостійно (при відсутності  коагулопатій) або при застосуванні найпростіших методів першої медичної допомоги.

На відміну від «передніх», при «задніх» носових кровотечах (ушкодження досить великих судинних стовбурів, які переважно локалізуються  в стінках глибоких відділів порожнини  носа) об’єм крововтрати швидко наростає, що являє загрозу для життя. Самостійно подібні кровотечі зупиняються вкрай рідко й вимагають спеціальних методів зупинки.

Залежно від об’єму ступінь  крововтрати при носових кровотечах 

підрозділяють на незначну, легку, середньої важкості, важку й масивну.

Незначний об’єм крововтрати  становить від декількох крапель  до декількох десятків міллілітрів. Подібна кровотеча не призводить до розвитку яких-небудь метаболічних зрушень в організмі й у  більшості випадків не дає патологічних симптомів. Однак у дитячому віці й в осіб з лабільною психікою воно може супроводжуватися реакціями психогенного (істерика) або вегетосудинного (непритомність) характеру.

При легкому ступені  об’єм крововтрати становить  до 10-12% об’єму циркулюючої крові (500-700 мл. у дорослої людини). Хворі скаржаться на слабкість, шум, дзенькіт у вухах, мерехтіння мушок перед очима, спрагу, запаморочення, прискорене серцебиття. Може з'явитися невелика блідість шкірного покриву й видимих слизових оболонок.

При наростанні крововтрати до 15-20% об’єму циркулюючої крові (1000-14000 мл. для дорослої людини) діагностується середній ступінь важкості. Підсилюється суб’єктивна симптоматика, з'являються тахікардія, зниження артеріального тиску, задишка й ознаки периферійного вазо спазму (акроцианоз).

Крововтрата понад 20% об’єму циркулюючої  крові приводить до розвитку геморрагічного шоку (загальмованість і інші порушення  свідомості, виражена тахікардія, нитковидний  пульс, різке падіння артеріального  тиску та ін.

Клініка й діагностика

 

 Діагноз носової кровотечі неважкий, однак знайти місце кровотечі не завжди легко.

Якщо кровотеча походить із переднє-нижніх відділів перегородки носа, то його легко вдається виявити при передній риноскопії. При кровотечі із глибоких відділів порожнини носа джерело  геморрагій в більшості випадків установити не вдається.

Носова кровотеча може виникнути  раптово. Іноді йому передують продромальні явища (головний біль, шум у вухах, запаморочення, загальна слабість ).

Звичайно кровоточить одна сторона. Інтенсивність кровотечі буває різна від невеликого - «крапля за краплею», що й дало загальну назву всім носовим кровотечам, аж до масивного, профузного.

Найбільш важкі,загрозливі життя є так звані сигнальні  носові кровотечі, вони характеризуються раптовістю, короткочасністю й достатком крові, що виливається. Після мимовільного припинення кровотечі розвивається важкий колапс. Сигнальні носові кровотечі є ознакою порушення цілісності великої артеріальної судини в порожнині носа, кістках лицьового кістяка, основи черепа при важкій травмі, аневризмі, що розлоюється, злоякісної пухлини, яка розпадається. Такі носові кровотечі є показанням для термінової госпіталізації хворого в стаціонар і проведення заходів для запобігання наслідків важкої крововтрати, профілактики можливого рецидиву й виявлення його джерела.

У ряді випадків виникає  проблема диференціальної діагностики  між носовою кровотечею й кровотечею з нижніх відділів дихальних шляхів, а також зі стравоходу й шлунка. Кров при легеневій кровотечі піниста, кровотеча супроводжується кашлем, при шлунковій кровотечі - темна, зсіла.

Варто мати на увазі, що кров, яка заковтується при носовій  кровотечі, супроводжується блювотою зі згустками темного, бурого кольору  з домішками шлункового вмісту, як і при шлунковій кровотечі.

Однак зтіканння по задній стінці червоної крові підтверджує  носову кровотечу.

Діагностика включає  з'ясування анамнезу захворювання (коли й після чого почалася кровотеча, об'єм крововтрати ), огляд носа й інших лор -органів з метою встановлення джерела кровотечі, вимір артеріального тиску й підрахунок пульсу. Роблять клінічний аналіз крові, визначають гемоглобін, гематокрит і протромбін крові. При рецидивуючих кровотечах досліджують коагулограмму й тромбоеластограмму, роблять ангіографію зовнішніх і внутрішньої сонних артерій.

Перша допомога й лікування

Принципи медичної допомоги при носовій кровотечі включають  найшвидшу зупинку кровотечі  для запобігання наростання крововтрати; етиотропну терапію; боротьбу з наслідками або профілактику можливих наслідків гострої крововтрати ( гіповолемія, геморрагічний шок, тромбогеморрагічний синдром, постгеморрагічна анемія); гемостатичну терапію.

При сильній носовій  кровотечі хворого доставляють  у приймальне відділення стаціонару.

При масивній крововтраті  лікування здійснюють комплексно оториноларинголог, терапевт, кардіолог, при необхідності гематолог, трансфузіолог і реаніматолог, оскільки в цьому випадку тільки своєчасна й комплексна терапія  може привести до успішного результату.

Найпростіші методи зупинки кровотечі

При «передній» носовій  кровотечі для його зупинки досить:  

придати потерпілому  сидяче положення або горизонтальне  з піднятим головним кінцем ліжка (голова не закидається, тому що в іншому випадку  відбувається утруднення венозного відтоку із судинної мережі голови й шиї, що підвищує регіонарний кров'яний тиск і підсилює кровотечу, крім того, створюються умови для заковтування крові);ü 

у половину носа, що кровоточить, ввести ватну або марлеву кульку, яку потрібно змочити судинозвужувальним розчином (якщо причиною кровотечі не служить підвищення артеріального тиску), 3% розчином перекису водню, або яким-небудь іншої гемостатичним препаратом;ü 

притиснути крило носа пальцем зовні до носової перегородки  й утримувати його протягом 10-15 хвилин (якщо пацієнт у стані, то робить це сам);ü 

накласти «холод» на ділянку перенісся (мокрий рушник, гумовий  міхур з льодом і ін.);ü

При тривалій крововтраті  особливо в тих випадках коли видно  місце кровотечі рекомендується після проведення місцевої анестезії припекти судину, що кровить, електрокаутером вуглекислим або Иаг-Ниодимовым лазером.

Іноді роблять гідравлічну  отсепаровку слизової оболонки й  охрястя перегородки носа; у порожнину  носа вводять фибринну плівку, гемостатичну губку.

При помірковано вираженій  кровотечі дозволяють застосовувати  названі методи гемостазу, однак  це доцільно лише при локалізації  джерела кровотечі в передній третині порожнини носа.

При відсутності ефекту, а також при більш глибокій локалізації джерела кровотечі варто зробити передню тугу тампонаду половини носа, що кровоточить.

Показанням для передньої  тампонади порожнини носа – є  підозра на «задню» кровотечу  або - неефективність найпростіших методів  зупинки «передньої» носової  кровотечі протягом 15 хвилин.

Для передньої тампонади  носу застосовують довгі (50-60 см.), вузькі (1,5-2,0 см.) турунди, з бинта, який змочений гемостатичною пастою або вазеліновим  маслом і, послідовно заповнити ними відповідну половину носа, починаючи  із глибоких відділів. При необхідності роблять тампонаду обох половин носа.

Ознакою ефективності служить  відсутність кровотечі не тільки назовні (із просвіту ніздрі), але й  по задній стінці глотки (перевіряють  при фарингоскопії).

Після введення тампонів на ніс накладають пращевидну пов'язку.

Механізм передньої  тампонади обумовлений механічним тиском на ушкоджену ділянку слизової оболонки, фармакологічною дією препарату, яким змочений тампон. Крім того, передня  тампонада служить каркасом, що втримує  тромб на місці ушкодження судин.

При продовженні кровотечі після виконання передньої тампонади (кров стікає по задній стінці глотки) варто вдатися до заднього тампонади порожнини носа.

Одночасно потрібно визначити  групу крові, резус фактор і починати переливання кровозаміщувачів, свіжозамороженої плазми, реополіглюкіна, амінокапронової кислоти й ін.

Видалення марлевих тампонів роблять украй обережно, попередньо ретельно просочивши розчином 3% прекису  водню, на другу добу при передній тампонаді й на 7-9 при задній.

Якщо причина рецидивів  «передніх» кровотеч - виражене повнокров'я судин зони Киссельбаха, можливе використання прийомів, що приводять до облітерації капілярного русла (хімічні склерозуючі препарати, отслойка слизової оболонки, криодеструкція, электрокоагуляція).

Электрокоагуляція з одночасним використанням сучасних ендоскопів може дозволити здійснити досить надійну зупинку носової кровотечі, обумовленими місцевими причинами.

До переваг методу ставляться: мінімальна травма слизової оболонки порожнини носа, збереження нормального носового подиху.

Зупинка носової кровотечі  може бути досягнута місцевою гіпотермією  або криовпливом. Воно може бути використано  лише при неінтенсивних носових  геморрагій, коли джерело кровотечі (телеангіектазії, ангіоми), які розташовані  у передніх відділах носової порожнини при наявності видимої кровотечі.