Неотложные состояния при сахарном диабете на догоспитальном этапе

 

 

Гипогликемическая кома.

 

Гипогликемическая кома развивается  вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови (ниже 3-3,5 ммоль/л) и выраженного энергетического  дефицита в головном мозге.

 

Провоцирующие факторы:

• передозировка инсулина
• пропуск или неадекватный приём пищи
• повышенная физическая нагрузка
• избыточный приём алкоголя
• приём лекарственных средств (в-блокаторы, салицилаты, сульфаниламиды, фенилбутазон, анаболические стероиды, препараты кальция, тетрациклин, литий карбонат, пиридоксин, ингибиторы МАО, клофибрат.

 

Клиническая картина.

Симптомы гипогликемии делятся  на ранние (холодный пот, особенно на лбу,. бледность кожи, сильный приступообразный голод, дрожь в руках, раздражительность, слабость, головная боль, головокружение, онемение губ), промежуточные (неадекватное поведение, агрессивность, сердцебиение, плохая координация движений, двоение в глазах, спутанность сознания) и поздние (потеря сознания, судороги).

 

Диагностические критерии.

1. Внезапное развитие, обычно на протяжении нескольких минут, реже часов.
2. Наличие характерных симптомов гипогликемии.
3. Гликемия ниже 3-3,5 ммоль/л.

Следует отметить, что отсутствие симптомов не исключает гипогликемии и у пациентов с сахарным диабетом симптомы гипогликемии могут быть при нормальной концентрации глюкозы в крови.

 

Стандартные вопросы  врача на догоспитальном этапе:

• страдает ли пациент сахарным диабетом, его продолжительность;
• получает ли сахароснижающую терапию (какую, последний приём препарата);
• неадекватный приём пищи или её пропуск, последний приём пищи;
• любые эпизоды гипогликемии в прошлом;
• слишком тяжёлая физическая нагрузка;
• приём чрезмерного количества алкоголя.

Следует помнить – самой частой причиной потери сознания при сахарном диабете 1 типа является тяжёлая гипогликемия.

После выведения больного из гипогликемической комы рекомендуется применять средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в клетках головного мозга в течение 3-6 недель. Повторные гипогликемии могут привести к поражению головного мозга.

 

Возможные ошибки диагностики и терапии:

1. Попытка ввести углеводсодержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания. Это часто приводит к аспирации и к асфиксии.
2. Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (хлеб, шоколад и т.п.). Эти продукты не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают сахар крови, но слишком медленно.
3. Неправильная диагностика гипогликемии. Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, инсульт, «вегетативный криз» и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии целесообразно экстренно определить сахар крови. При отсутствии возможности определения уровня гликемии или относительно медленном выполнении этого анализа экспресс-лабораториями (30-40 мин), при обоснованном подозрении на гипогликемию её купирование следует начинать сразу же, ещё до получения ответа лаборатории.
4. Часто не учитывают опасность рецидива после выведения из тяжёлой гипогликемии. При передозировке препаратов инсулина продлённого действия и препаратов сульфонилмочевины гипогликемия может повториться и поэтому больной требует интенсивного наблюдения, контроля уровня гликемии и при необходимости её коррекции в течение нескольких суток.

 

Терапия гипогликемической комы представлена в таблице 4.

Таблица 4. Терапия гипогликемической  комы на догоспитальном этапе.
Мероприятие	Комментарий
Тиамин 100 мг в/в	Для профилактики энцефалопатии  Вернике.
В/в струйно 60 мл 40% раствора глюкозы со скоростью не более 10 мл/мин (max 120 мл), с предварительным введением тиамина	Скорость введения глюкозы не должна превышать 10 мл/мин, так как при  более быстром введении глюкозы  может развиться гипокалиемия. В  целях профилактики развития отёка  мозга максимальный объём для 40% раствора должен быть ограничен 120 мл. В последующем производится внутривенное капельное вливание 5% или 10% раствора глюкозы. Объём декстрозы низкой концентрации – до 1-1,5 л/сут. У некоторых больных восстановление сознания происходит непосредственно после введения глюкозы, у других занимает определённое время. Внутривенное введение глюкозы должно продолжаться в течение всего ожидаемого периода действия инсулина или перорального сахароснижающего препарата, вызвавшего данную кому, для профилактики рецидива. При длительно существующей гипогликемии может наступить повреждение тканей головного мозга, в этом случае лучше вводить изначально 10% раствор глюкозы.
В/м или п/к 1 мг глюкагона  или п/к 0,5 мл 0,1% раствора адреналина	При отсутствии возможности  внутривенного введения глюкозы. Сознание в таком случае восстанавливается в течение 5-10 мин. Глюкагон повышает глюкозу крови за счёт стимуляции гликогенолиза, в связи с чем у больных с истощением запасов гликогена неэффективен. Глюкагон может вызвать рвоту, поэтому надо следить за тем, чтобы не произошла аспирация содержимого желудка. При отсутствии результата в течение 10-15 мин можно повторить инъекцию глюкагона.
30-60 мг преднизолона или 4-8 мг  дексаметазона	При затянувшейся гипогликемической  коме в качестве контринсулиновых гормонов и для борьбы с отёком мозга.
Внутривенно до 10 мл 25% раствора магния сульфата	При длительности коматозного  состояния, превышающей несколько  часов.

 

 

Дифференциально-диагностические  критерии коматозных состояний при  СД представлены в таблице 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические  критерии коматозных состояний при  сахарном диабете.
Клинический принцип	ДКА	Гиперосмолярная	Гипогликемическая
Начало	Дни	Дни-недели	Минуты
Дегидратация	Выражена	Значительно выражена	Отсутствует
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное	Нормальное
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Сначала снижены, затем повышены
Мышечный тонус	Ослаблен	Повышен, судороги	Повышен, тремор
Влажность кожи	Сухая	Резко сухая	Влажная
Тонус глазных яблок	Снижен	Снижен	Нормальный или повышен
АД	Снижено	Снижено	Сначала повышено, затем снижено
Окраска кожи и слизистых	Бледная		Сначала гиперемия
Тургор кожи	Снижен	Резко снижен	Нормальный
Абдоминальный синдром	Есть	Нет	Чувство голода, редко рвота
Гликемия	14 ммоль/л	30-60 ммоль/л	Снижена
Кетонемия	Выражена	Нет или лёгкая	Нет
Ацидоз	Выражен	Нет или лёгкий	Нет
Осмолярность	Повышена	Значительно повышена 360 мосм/л	Нет
Лактатемия	Умеренно повышен	Может быть повышен	Нет
Другие ориентиры		Часто очаговая неврологическая симптоматика, психические нарушения	Пределириозное состояние (путают с алкогольным опьянением), возможна картина инсульта

 

Заключение.

 

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенное струйное введение глюкозы в дозе 20-40-60 мл 40% раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния. В случае гипергликемической комы такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется.

Во  всех случаях, когда невозможно измерение  гликемии немедленно эмпирически надо ввести высококонцентрированную глюкозу. Экстренно некупированная гипогликемия может быть смертельна.

Базисными препаратами для пациентов в коме при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации считаются тиамин 100 мг в/в, глюкоза 40% 60 мл и налоксон 0,4-2 мг в/в. Эта комбинация эффективна и безопасна во многих случаях.