Диагностика ДВС
– синдрома
Клинические проявления: геморрагический синдром (кровотечения
из мест инъекций, послеоперационных ран,
ЖКТ, в плевральную, брюшную полость, со
слизистых рта, носа). Характерно отсутствие
свертывания вытекающей крови.
Лабораторные проявления: тромбоцитопения (менее 150 000), гипофибриногенемия
(снижение более чем на 50 %), удлинение времени
свертывания крови, появление измененных
форм эритроцитов, уменьшение концентрации
факторов свертывания крови (V, VII, VIII, IX,
XIII), увеличение фибринолитической активности
крови.
Принципы лечения
- мероприятия, направленные на лечение основного заболевания
- мероприятия, направленные на ликвидацию этиологического фактора:
- неспецифическая противошоковая терапия: восстановление ОЦК, гемодинамики, коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного состояния;
- нормализация свертывания крови
Лечение ДВС – синдрома
в I стадии
- Антикоагулянты (изначально ввоодится гепарин болюсом внутривенно 30 ЕД/кг веса, далее капельное введение 10 000 ЕД гепарина, последующие дозы определяются исходя из клиники
- Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 10 мл/кг веса)
Лечение ДВС – синдрома
во II стадии
- Продолжается введение антикоагулянтов и реологических гемокорректоров
Лечение ДВС – синдрома
в III стадии
- Переливание препаратов крови (нативная плазма, эритроцитсодержащие препараты, фибриноген)
- Антифибринолитические средства: аминокапроновая кислота, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс)
Подострый ДВС
– синдром
характеризуется более длительным, чем
при остром, периодом гиперкоагуляции,
и проявляется в первую очередь тромбозами
и нарушениями нарушением микроциркуляции
в органах.
Диагностика подострого
ДВС – синдрома
- Сочетание симптомов тромбоза и кровотечений различной локализации
- При лабораторном исследовании: смена фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов (гипер- или умеренная гипофибриногенемия, гипертромбоцитоз, стабильно положительные продукты деградации фибрина.
Лечение подострого
ДВС:
- Антикоагулянтная терапия (гепарин до 60 000 ЕД/сут)
- Дезагреганты (трентал, курантил)
- Плазмеферез с замещением свежезамороженной плазмой.
Хронический ДВС-синдром
Развивается вторично на фоне основного
хронического заболевания: злокачественная
опухоль (синдром Труссо, болезнь
Мондора), аутоиммунные заболевания (васкулиты,
коллагенозы).
Диагностика:
Клинически проявляется наклонность к тромбозам
(немотивированные множественные тромбозы
вен) и кровотечениями различной локализации
(петехии, кровотечения из носа и десен
и т.д.).
Лабораторно: выраженная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия,
повышенная концентрация и функциональная
активность тромбоцитов, повышенная концентрация
гемоглобина и эритроцитов, замедление
СОЭ.
Лечение аналогично подострой форме ДВС – синдрома.
Геморрагический
синдром
Геморрагический синдром - состояние
или группа состояний, отличительным
признаком которых является повышенная
кровоточивость в виде кровотечений
из слизистых оболочек носа, появления
кровоизлияний в кожу и суставы,
желудочно-кишечных кровотечений и
т.д.
Симптомокомплекс
геморрагического синдрома
- Общая анемия: слабость, бледность, головокружение, потеря сознания, тахикардия, гипотония
- Кожные проявления: петехии, кровоподтеки, «звездочки», кровоизлияния, гематомы
- Суставные проявления: боль, увеличение объема, сглаженность контуров, нарушение движения в суставах
- Почечные проявления: боль в пояснице, частое и болезненное мочеиспускание, микро- макрогематурия
- Печеночные проявления: боль в правом подреберье, гепатомегалия, асцит, желтуха
- Селезеночные проявления: боль в левом подреберье, спленомегалия
- Желудочные проявления: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота кровью или кофейной гущей, мелена
Принципы диагностики
геморрагического синдрома
- Клиническое обследование: анамнез, осмотр, определение ЧСС, АД, размеров печени и селезенки, почек, мочевого пузыря, функций суставов.
- Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови.
- Инструментальные исследования: печени, почек, селезенки, суставов, желудка.
Профилактика
геморрагического синдрома
- Выявление опасности геморрагического синдрома (анамнез, коагулограмма)
- Мероприятия по неспецифической профилактике (очистить ЖКТ с помощью зонда и клизмы, назначение десенсибилизирующих средств, ангиопротектеров, техника операции, ведение наркоза)
- Мероприятия по специфической профилактике (гемостатические средства, переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитов, аминокапроновая кислота, фибриноген)
Лечение геморрагического
синдрома
- Гемостатические средства
- Ангиопротекторы
- Симптоматическое лечение
Тромбоэмболитический
синдром
Тромбоэмболи́я - острая закупорка
кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся
от места своего образования (на стенке
сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую
кровь. В результате тромбоэмболии
кровоток в сосуде прекращается, возникает
ишемия ткани в бассейне окклюзированного
сосуда, часто завершающаяся ишемическим
инфарктом.
Симптомокомплекс
тромбоэмболического синдрома
- Симптомы венозного тромбоза: боль и отек пораженной конечности, повышение температуры, цианоз кожи, болезненность по ходу сосудистого пучка
- Симптомы артериального тромбоза: боль в пораженной конечности, отсутствие движений, чувствительности, пульса дистальнее места закупорки, бледность кожи, гангрена
- Симптомы тромбоэмболии легочной артерии: боль за грудиной, отдышка, цианоз, тахикардия, гипотония, кровохарканье
Факторы риска
послеоперационных тромбозов
- ТЭЛА/ТГВ в анамнезе
- Варикозные вены
- Онкологические заболевания
- Возраст старше 40 лет
- Ожирение
- Дегидратация/полицитемия
- Инфекция/сепсис
- Лечение эстрогенами
- Недостаточность кровообращения
- Дыхательная недостаточность
- Длительный постельный режим
- Травма
- Тромбофилии
Риск тромбоэмболических
осложнений у хирургических больных при протезировании
тазобедренного сустава, ампутации бедра,
остеосинтезе бедра, абдоминальных операциях
при злокачественных опухолях, аденомэктомии,
общей абдоминальной хирургии, реконструкции
брюшной аорты, гинекологических операциях,
торакальных операциях, менискэктомии
варьирует в пределах от 20 до 65%.
Классификация факторов риска
развития ТГВ/ТЭЛА:
- Факторы риска, связанные с объемом оперативного вмешательства;
- Факторы риска, связанные с состоянием больного.
Группа низкого риска
развития ТГВ/ТЭЛА:
- Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 минут: аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия .
- Состояние больного – факторы риска отсутствуют.
- Профилактика: ранняя активизация больного, эластическая компрессия нижних конечностей.
Группа умеренного риска
ТГВ/ТЭЛА:
- Большие вмешательства: холецистэктомия, резекция желудка, осложненная аппендэетомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чрезпузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени.
- Факторы, связанные с состоянием: возраст более 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режи более 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (6 недель).
- Профилактика: антикоагулянтная терапия (клексан 20 мг 1 раз в день п/к или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день п/к или фрагмин 2500 МЕ 1 раз п/к или нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ед. 2 – 3 раза в день п/к) ; длительная прерывистая пневмокомпрессия.
Группа высокого риска
ТГВ/ТЭЛА:
- Расширенные вмешательства: гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, протезирование сустава.
- Факторы, связанные с состоянием: онкологические заболевания, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, паралич конечности, тромбофилия.
- Профилактика: антикоагулянтная терапия (клексан 40 мг/сут, фраксипарин 0,3 мл/сут, нефракционированный гепарин 5000 – 7500 ЕД 3 – 4 раза в день п/к); пневматическая компрессия, эластическое бинтование.
Принципы диагностики
тромбоэмболического синдрома
- Клиническое обследование: осмотр и измерение объема конечности, определение пульсации артерий, глубокой и поверхностной чувствительности, болезненности по ходу сосудистых пучков.
- Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови.
- Инструментальные исследования: периферических артерий и вен, сердца.
Профилактика
тромбоэмболического синдрома
- Выявление опасности тромбообразования (анамнез, коагулограмма)
- Мероприятия по неспецифической профилактике (бинтование конечностей, лечение сердечно-сосудистых заболеваний, антиагреганты)
- Мероприятия по специфической профилактике (гепарин, пелентан, никотиновая кислота, фибринолизин)
Лечение тромбоэмболического
синдрома
- Покой
- Гепаринотерапия
- Фибринолитическая терапия
- Антикоагулянты непрямого действия
- Антиагреганты
- Симптоматическое лечение
- Эластическая компрессия нижних конечностей, пневмокомпрессия
- Оперативное лечение по показаниям.
Заключение
Своевременное установление
нарушений в свёртывающей системе
крови до оперативного вмешательства
и после него может снизить
риск возникновения нарушения гемостаза,
предотвратить отрицательные последствия
и стать основой успешного
лечения сопутствующего заболевания.
Литература
- Классификация факторов риска развития ТГВ/ТЭЛА - Совещание экспертов г. Москва, 2000 г.
- Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1980 – с.336
- Воробьёв А. И. Острая массивная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови // Терапевтический архив, 1999, т.71, №7, с. 5-12
- Константинов Б.А. Современная оценка гемостаза в хирургической клинике // Клиническая лабораторная диагностика – 1995, №6, с.33-36